Koloproktoloji

Dongguan Halk Hastanesi Kolorektal ve Anal Cerrahi Bölümü 2002 yılında Honglou Kampüsü'nde kurulmuştur. Hastanenin ikinci düzey klinik bölümlerinden biridir. Bölümde 7'si üst düzey mesleki unvana sahip, 1'i doktora, 5'i yüksek lisans derecesine sahip olmak üzere 30 sağlık personeli görev yapmakta ve 42 açık yatak bulunmaktadır. Yıllık ortalama poliklinik başvuru sayısı 20000'in üzerindedir ve yıllık taburcu hasta sayısı 2100'dür. Bölüm her yıl çok sayıda kolorektal tümör ameliyatı gerçekleştirmekte, bunların tamamı laparoskopik minimal invaziv tekniklerle yapılmakta ve bölüm kolorektal ve anal hastalıkların tedavisi alanında bölgesel lider konumuna gelmektedir. Bölüm ileri tanı ve tedavi ekipmanlarıyla donatılmış olup kapsamlı muayene yöntemlerine sahiptir. Hâlihazırda gelişmiş elektronik gastroenteroskopi sistemi, rektosigmoidoskop, anorektal manometri cihazı, geleneksel Çin tıbbı ile fumigasyon ve yıkama tedavisi cihazı ve kolon hidroterapi cihazı gibi uzmanlık ekipmanlarına sahiptir. Ayrıca defekografi, kolon geçiş testi ve endorektal renkli ultrasonografi gibi özel muayeneler de yapılmaktadır. Yıllar süren gelişimin ardından bölümün tanı ve tedavi kapsamı basit benign anal hastalıkların tedavisinden benign ve malign kolorektal hastalıkların tanı ve tedavisine genişlemiştir. Özellikle kolon ve rektum kanserinde laparoskopik radikal cerrahilerin yanı sıra zor pelvik multiviseral rezeksiyon, lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu, total kolektomi, rektum kanserinde transanal radikal cerrahi (TaTME) ve konjenital anal malformasyon ameliyatları gibi ileri düzey işlemlerin uygulanmasıyla bölüm hızla ulusal ileri düzeye ulaşmıştır. Bölüm hastayı merkeze alır ve ağrısız minimal invaziv cerrahiyi güçlü biçimde geliştirir. Stapler kullanılarak hemoroid üstü mukozanın selektif rezeksiyonu, intersfinkterik fistül traktı ligasyonu ve ultrasonik bistüri ile transanal rektal tümör rezeksiyonu dahil olmak üzere birçok minimal invaziv yeni teknik uygulanmıştır. Bu minimal invaziv tedaviler daha az travma, daha hızlı iyileşme ve daha az komplikasyon avantajlarına sahip olup hastaların cerrahi yükünü büyük ölçüde azaltmaktadır. 2018 yılında, hastane yönetimi ve Tıbbi İşler Biriminin girişimiyle ve Belediye Tabipler Birliği Kolorektal ve Anal Hastalıklar Şubesinin Daimi Komitesinin inceleme ve kararı sonrasında bölüm, Dongguan Kolorektal ve Anal Uzmanlık Birliğinin kurulmasına öncülük etmiştir. Birlik, 35 iş birliği yapan kurumdan oluşmakta ve kentteki birinci sınıf kolorektal ve anal hastalıklar uzmanlarını, bilim dalı liderlerini ve genç-orta yaş teknik kadroları bir araya getirmektedir. Böylece Dongguan bölgesindeki uzmanlaşmış tıbbi birliğin tam kapsamı gerçekten sağlanmıştır. Sağlık Komisyonunun kademeli tanı ve tedavi sistemi gereklilikleri doğrultusunda “küçük hastalıklar bölge dışına çıkmasın, büyük hastalıklar şehir dışına çıkmasın” şeklinde bir tanı ve tedavi düzeni oluşturmak için çaba gösterilmektedir. Öncü kavramlar ve teknolojilerle uyumu korumak amacıyla bölüm, sağlık personelini ileri eğitim ve öğrenim için Sun Yat-sen Üniversitesine bağlı Altıncı Hastane (Guangdong Gastrointestinal ve Anal Hastalıklar Hastanesi), Guangdong Eyalet Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi ve Southern Medical University'ye bağlı hastaneler gibi tanınmış hastanelere birçok kez göndermiştir. Kolorektal ve anal hastalıklar alanındaki en yeni tanı ve tedavi gelişmelerini zamanında takip etmek için yurt içinde düzenlenen çeşitli akademik konferanslara aktif olarak katılmaktadır. İleri teknolojiler ve yönetim anlayışları bölüme getirilmekte ve bölümün gelişiminde uygulanmaktadır. Tanı ve tedavi kapsamı Kolorektal hastalıklar: kolorektal kanser, kolorektal polipler, ülseratif kolit, iskemik kolit, radyasyon enteriti, Crohn hastalığı, rektal prolapsus, rektal travma, rektosel, kolonun yavaş geçişli kabızlığı, irritabl bağırsak sendromu, alt gastrointestinal sistem kanaması vb. Anal ve perianal hastalıklar: miks hemoroid, anal fistül, perianal apse, anal fissür, anal kanal polipleri, anal egzama, anal neoplazmlar, süpüratif hidradenit, anal travma, anal stenoz, anal inkontinans, anoperineal fistül vb. Pelvik taban ve diğer hastalıklar: inen perineum sendromu, pelvik taban spazmı sendromu, puborektalis kası sendromu, presakral tümörler, iskiyal tüberozite kistleri, nekrotizan fasiit, pilonidal sinüs vb. Özellikli hemşirelik bakımı Son iki yılda bölüm, sendrom farklılaştırmasına dayalı tedavi kullanarak ve kapalı uygulamalar, yakı tedavisi, kulak akupunkturu, el bileği-ayak bileği akupunkturu ve akupunktur noktası blokajı gibi önlemlerle birlikte geleneksel Çin tıbbına özgü tedaviler yürütmüştür. Bu uygulamalar tedavi sonuçlarını büyük ölçüde iyileştirmiş, hastaların komplikasyonlarını azaltmış ve yaşam kalitelerini yükseltmiştir. Son iki yılda bölüm bir ağrısız servis kurmuş ve hızlı iyileşme hemşirelik bakımını uygulamaya koymuştur. Örneğin kolorektal kanser ameliyatından sonraki ilk gün hastalar yataktan kalkıp hareket etmeye teşvik edilmekte; durumlarına göre mümkün olduğunca erken beslenmeye başlanmakta ve tüpler çıkarılmaktadır. Böylece hastalar daha hızlı iyileşmekte ve hemşirelik kalitesi de yükselmektedir. Bölüm ağrısız servisi aktif olarak geliştirmektedir. Bir ağrı değerlendirme cetveli aracılığıyla hastaların ameliyat sonrası ağrısı değerlendirilmekte ve ağrı yok, hafif ağrı, ağrı ve şiddetli ağrı gibi birden çok düzeye göre hedefe yönelik ağrı girişimleri uygulanarak hastaların ağrısı azaltılmakta ve memnuniyeti artırılmaktadır. Ayrıca bölüm yatak başı tablet sistemi sağlamakta ve tıbbi eğitimi genişletmek, hastalar ile sağlık ve hemşirelik personeli arasında her zaman zamanında iletişimi kolaylaştırmak ve ücret sorgulama gibi kendi kendine hizmet seçenekleri sunmak için bilişim tabanlı bir hemşirelik platformu kullanmaktadır. Özellikli yeni teknolojiler Rektum kanserinde laparoskopi yardımlı transanal total mezorektal eksizyon (TaTME) Rektum kanserinin geleneksel laparoskopik veya açık radikal cerrahisinde, zor pelvise sahip bazı hastalarda cerrahi alanın ortaya konması zor ve cerrahi işlemler güç olabilir. Spesimenin distal rezeksiyon sınırını doğru belirlemek zor olduğundan, eksik rezeksiyon veya kanser kalıntısı gibi riskler ortaya çıkabilir; hatta anüsün korunması mümkün olmayabilir. TaTME ameliyatı, doğrudan görüş veya laparoskopi yardımıyla distal rektumun rektal lümen içinden hassas biçimde kesilmesini ve cerrahi spesimenin distal rezeksiyon sınırının güvenliğinin sağlanmasını mümkün kılar. Bu ameliyatta pelvise transanal yoldan girilir; böylece alt rektal mezenter çevresindeki aralıklara daha doğrudan ulaşılabilir ve distal mezorektumun serbestleştirilmesi ile eksizyonu nispeten kolay biçimde tamamlanabilir. Bu yöntem, sirkumferansiyel rezeksiyon sınırının (CRM) güvenliğini sağlamaya, daha yüksek kaliteli cerrahi rezeksiyon spesimenleri elde etmeye ve dolayısıyla rektum kanserli hastalarda lokal nüks riskini azaltmaya daha elverişlidir. TaTME ameliyatı, numuneyi çıkarmak için karında ek bir kesi yapılmasını gerektirmez; numune transanal olarak çıkarılabilir ve sindirim sistemi rekonstrüksiyonu tamamlanabilir. Bu, NOTES anlayışına uygundur ve daha iyi minimal invaziv ve kozmetik sonuçlar sağlar. Ayrıca rektumun transabdominal olarak kesilmesi için gereken laparoskopik lineer kesici-kapatıcı cihazın birden fazla kez ateşlenmesini önleyerek anastomoz kaçağı insidansını azaltabilir. Bunun yanı sıra TaTME ameliyatı mekanik anastomoz aletlerinin kullanımını azalttığından, hastanın ekonomik yükünü de azaltabilir ve iyi ekonomik faydalar sağlayabilir; böylece hastalar daha minimal invaziv ve kozmetik açıdan daha iyi bir tedavi alırken ekonomik yükleri de azalır. Kolorektal kanser için laparoskopik D+C radikal ameliyatı. Anorektal cerrahide kolorektal kanser için laparoskopik cerrahi yaklaşım, geleneksel anatomide tanımlandığı gibi damarlar ve organlar boyunca çizilmiş bir dizi düz çizgiden oluşmaz; bunun yerine organ kenarlarındaki “zarlar” arasında ilerler, bir sarmaşığı takip eder gibi çıkarılması gereken tümörü ve sınırlarını bulur, zarı ve onun sardığı tümörü “tek parça halinde” çıkarır, çevre dokulara hiç zarar vermez ve tümörü neredeyse hiç kanama olmadan eksize eder. Rektum kanserinde laparoskopik maksimum sfinkter koruma (ISR) tekniği. Düşük yerleşimli rektum kanserinin tedavisinde laparoskopik intersfinkterik rezeksiyon, sfinkter koruyucu teknikler arasında yeni bir cerrahi yöntemdir. Birkaç ponksiyon deliği dışında hastanın karnında iz kalmaz, hızlı iyileşir ve yara ağrısı olmaz; böylece gerçek anlamda minimal invaziv etki sağlanır. Aynı zamanda bağırsak anastomoz için anüsten dışarı çekilir, anastomoz fistülü neredeyse hiç görülmez. Ayrıca stapler kullanılmadığından maliyet azalır ve işlem hastalar tarafından büyük beğeniyle karşılanır. Ancak bu teknik cerrahtan çok yüksek düzeyde beceri gerektirir; cerrahın rektum ve anüs anatomisini son derece iyi bilmesi gerekir. Perianal hidradenitis suppurativa için deri grefti ameliyatı. Hidradenitis suppurativa, apokrin bez iltihabı olarak da adlandırılır; dermisin derinliklerinde bulunan apokrin ter bezlerinin enfeksiyonundan sonra dermis ve deri altı dokuda oluşan geniş kapsamlı inflamatuvar bir hastalıktır. Daha çok genç ve orta yaşlı erkeklerde görülür ve geleneksel Çin tıbbında “fistüllü selülit” ve “seri gluteal fistül” kategorilerine girer. Modern tıp, kalçalardaki hidradenitis suppurativanın nedeninin kalçalardaki apokrin ter bezlerinin çıkışlarının tıkanması ve enfeksiyonu olduğunu; bunun bez kanallarının yırtılmasına ve dermiste, hatta deri altında tekrarlayan inflamasyon oluşmasına, sonunda da apseler, sinüs yolları, deri fistülleri ve nedbelerin gelişmesine yol açtığını kabul eder. Lezyonların geniş olması nedeniyle cerrahi eksizyon sonrasında hastaların kalçalarında büyük deri defektleri oluşur ve yaraların primer iyileşmesi çok zordur. Son yıllarda kliniğimiz, bu tür birçok hastayı kalçalardaki hidradenitis suppurativa lezyonlarının eksizyonu ve pul şeklinde deri grefti ile tedavi etmiş; tüm hastalarda primer iyileşme sağlanmış ve nüks saptanmamıştır. Kolorektal kanser ameliyatı sonrası hızlı iyileşme tekniği. Ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme (ERAS), cerrahi hastalarının fizyolojik ve psikolojik travmatik stresini azaltmak ve hızlı iyileşmeyi sağlamak amacıyla kanıta dayalı tıp bulgularıyla desteklenen bir dizi optimize edilmiş perioperatif yönetim önlemidir. Çin’de de son 10 yıldır klinik araştırmaların önemli odaklarından biri olmuştur. Hızlandırılmış iyileşmenin başlıca içeriği; hastalara ameliyat öncesi eğitim verilmesi, anestezinin optimize edilmesi, stres yanıtının azaltılması, ameliyat sırasında vücut ısısının korunması ve derin ven trombozunun önlenmesi ile etkili analjeziden oluşur; erken mobilizasyon ve erken enteral beslenme dâhil olmak üzere ameliyat sonrası rehabilitasyon tedavisi güçlendirilir. Bunun özü, hastayı merkeze alan tanı ve tedavi anlayışının vurgulanmasıdır. Hızlandırılmış iyileşme; hekimleri, anestezistleri, cerrahi hemşirelerini ve diğer personeli, ayrıca hemşirelik, beslenme, rehabilitasyon ve hastane yönetimi gibi birçok alanı kapsar; aynı zamanda hastaların ve ailelerinin iş birliğinden ayrı düşünülemez. Günümüzde bölüm, hastaların daha hızlı iyileşmesini desteklemek, bakım maliyetlerini azaltmak ve hastaların sağlık hizmeti alma deneyimini iyileştirmek amacıyla hızlı iyileşme tedavisini uygulamaya koymuştur. Stapler ile selektif üst hemoroidal mukoza rezeksiyonu (TST) Hemoroid, her yaşta ortaya çıkabilen yaygın bir anal hastalıktır ve görülme sıklığı yaş ilerledikçe giderek artar; en sık görülen anal hastalıktır. Stapler ile selektif üst hemoroidal mukoza rezeksiyonu, insan vücudunda hemoroid oluşum mekanizmasını izler ve hemoroidlerin fizyolojik ve patolojik yapısına göre tasarlanmıştır. Hemoroidlerin patofizyolojik değişikliklerini düzeltmeyi, prolabe ve fazla uzun rektal mukozayı seçici olarak çıkarmayı, normal anal yastıkçıkları ve mukoza köprülerini korumayı, cerrahi travmayı azaltmayı, anüsün ince duyusunu ve kasılma işlevini mümkün olan en üst düzeyde korumayı, ameliyat sonrası anal rahatsızlık gibi komplikasyonları önemli ölçüde azaltmayı, tedavi süresini kısaltmayı ve hemoroid cerrahisini daha minimal invaziv hâle getirmeyi amaçlar. Bu teknik, stapler ile hemoroidal üst mukoza halkasal rezeksiyonu (PPH) temelinde mevcut yöntemin geliştirilmiş şeklidir. Ameliyat sonrası ağrıyı etkili biçimde azaltır ve az sayıda komplikasyon, kısa iyileşme süresi ve iyi tedavi etkinliği gibi birçok avantaja sahiptir. İntersfinkterik fistül traktı eksizyonu Anal fistül, anorektal fistülün kısaltmasıdır. Anüs ve rektum çevresinde oluşan apsenin açılması veya insizyon drenajı sonucu meydana gelen kalıcı bir lezyondur. Anal fistüller çoğunlukla kendiliğinden iyileşmez. Bir yandan dışkı artıkları iç ağızdan girerek fistül traktında enfeksiyona neden olabilir; diğer yandan intersfinkterik fistül traktı iç ve dış sfinkterlerin basısına maruz kaldığından nekrotik dokunun birikmesi, drenajın yetersiz kalması ve tekrarlayan enfeksiyon gelişmesi kolaylaşır. Fistül traktının intersfinkterik aralıktan çıkarılması, dışkı artıklarının anal fistüle girdiği yolu tamamen ortadan kaldırmakla kalmaz, fistül traktının malign dönüşüm olasılığını da ortadan kaldırır. İntersfinkterik yaklaşımla yapılan ameliyat, iç ve dış anal sfinkterlere zarar vermez; böylece anal işlev korunur ve ameliyat sonrası ağrı, anal deformite ve anal inkontinans gibi komplikasyonlar belirgin biçimde azalır. Transanal rektal tümör rezeksiyonu Alt rektumda bulunan büyük benign tümörlerin, özellikle benign rektal poliplerin endoskopik olarak ameliyat edilmesi zordur; karından yapılan ameliyat ise nispeten büyük travmaya yol açar. Bölüm, alt rektumdaki büyük benign tümörleri çıkarmak için laparoskop, ultrasonik bistüri ve kesme-kapatma cihazı gibi gelişmiş araçların yardımıyla doğal vücut açıklığı olan anüsü kullanır; bu yöntemin az komplikasyon ve anal işlevin korunması gibi avantajları vardır. Bu tedavi tekniği kullanıldığında ameliyat sırasında görüş alanı nettir; mukozal rezeksiyonun boyutu ve şekli kolayca kontrol edilebilir. En blok rezeksiyon oranı yüksektir; lezyon kalıntılarını ve nüksü etkili biçimde azaltır, ameliyat sonrası doğru patolojik değerlendirmeyi kolaylaştırır. Böylece erken evre rektum tümörlerinin tamamen çıkarılması sağlanır ve geleneksel cerrahinin yol açtığı hasar önemli ölçüde azaltılır. Aynı zamanda minimal invaziv olması nedeniyle bu yöntem, daha önce büyük ameliyatları tolere edemeyen yaşlı ve güçsüz hastalar için de uygundur; hastalık tedavisinin kapsamını genişletir ve daha fazla hastaya yeni bir tedavi umudu sunar. Kabızlık tedavisinde transanal stapler ile rektosel onarımı (STARR). Rektosel, rektal bombeleşme olarak da adlandırılır ve yaygın bir çıkış obstrüksiyonu tipi kabızlıktır. Orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir. Başlıca klinik bulgusu dışkının anüsten çıkarılmasında güçlük olmasıdır; dışkılamaya yardımcı olmak için sıklıkla perineye veya vajinaya elle bastırmak gerekir. Rektoselin geleneksel açık cerrahi tedavisi, cerrahi görüş alanının küçük olması nedeniyle zordur ve ameliyat sonrası onarımın tamamlanmaması, ameliyat sonrası yara kanaması ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar sık görülür. Bölüm, rektosel tedavisinde STARR tekniğini kullanarak cerrahi işlemin zorluğunu büyük ölçüde azaltabilir, ameliyat süresini kısaltabilir ve cerrahi güvenliği artırabilir. Pilonidal sinüs eksizyonu ve cilt flebi transferi. Pilonidal sinüs oksipital bölgeden sakrokoksigeal bölgeye kadar herhangi bir yerde görülebilir; ancak en sık sakrokoksigeal bölgede görülür. Sakrokoksigeal bölgenin intergluteal yarığındaki yumuşak dokuda bulunan kronik bir sinüs yolu veya kisttir; içinde kıl bulunması belirgin özelliğidir. Sakrokoksigeal bölgede cilt altı doku az olduğundan, ameliyat sonrası sıklıkla geniş yara defektleri oluşur. Geçmişte yara, skar iyileşene kadar drenaj için açık bırakılmak zorundaydı; bu durum ameliyat sonrası iyileşme süresini uzatıyor, genellikle 1 ila 2 ay sürüyor ve hastalara büyük rahatsızlık ve acı veriyordu. Hastanenin kolorektal cerrahi bölümü, cerrahi yöntemin değiştirilmesinin ardından pilonidal sinüs eksizyonu ve cilt flebi transferi uygulamaktadır; geniş cerrahi yarayı onarmak için ilk aşamada flep transferi yapılır. Böylece hızlı ameliyat sonrası iyileşme (genellikle yaklaşık 2 haftada iyileşme) ve daha az ağrı sağlanır, hastaların tedavi yükü önemli ölçüde azaltılır. Stapler ile transanal rektum rezeksiyonu ve anastomozu (STARR). Stapler ile transanal rektum rezeksiyonu ve anastomozu, rektumun ön ve arka duvarlarındaki fazla ve prolabe olmuş mukoza ile submukozayı ayrı ayrı çıkarmak için iki PPH stapler kullanır; böylece rektoselin genişliği ve derinliği azaltılır. Anastomoz, submukoza ile kas tabakası arasında skar yapışıklığı oluşturarak ön duvarı güçlendirir ve rektoselin derecesini azaltır. Böylece dışkılama sırasında rektumun alt ucunda oluşan kese benzeri yapı ortadan kaldırılır, rektumun orta ve alt bölümlerinin intrarektal anatomik yapısı yeniden oluşturulur ve rektumun normal işlevi geri kazandırılır. Laparoskopi yardımlı kombine abdominal-sakral presakral tümör rezeksiyonu. Presakral tümörler, sakrum ile rektum arasındaki boşlukta gelişen tümörlerdir ve retrorektal tümörler olarak da adlandırılır. Presakral tümörlerin patolojik tipleri çok çeşitlidir, ancak tümörlerin çoğu iyi huyludur. Klinik bulgular arasında perianal kitle, anal dolgunluk ve aşağı doğru çekilme hissi ile bası belirtileri bulunur. Presakral tümörlerin tedavisinde, geleneksel açık transrektal veya transabdominal cerrahi; cerrahi alanın ortaya konmasının zor olması, büyük travma, ikincil yaralanmalar ve çok sayıda komplikasyon gibi birçok eksikliğe sahiptir. Hastaların travmasını ve psikolojik yükünü azaltmak amacıyla bölüm, laparoskopi yardımlı kombine transabdominal ve sakrokoksigeal yaklaşımı benimsemiştir. Bu yaklaşım yalnızca geleneksel cerrahinin dezavantajlarını ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda daha az invaziv olma, daha iyi cerrahi görüş alanı, daha temiz eksizyon ve daha hızlı iyileşme gibi avantajlar da sunar; böylece hastaların tıbbi bakımdan memnuniyetini artırır. Bölüm olgu tartışması Bölüm viziti Direktör Li Xingqian’ın uzman polikliniği