Colonproctologia

Il Dipartimento di Chirurgia colorettale e anale dell’Ospedale Popolare di Dongguan è stato istituito nel 2002 presso il campus di Honglou. È uno dei dipartimenti clinici di secondo livello dell’ospedale. Il dipartimento dispone di 30 operatori sanitari, tra cui 7 con titoli professionali superiori, 1 titolare di dottorato e 5 titolari di laurea magistrale, e dispone di 42 posti letto disponibili. Il numero medio annuo di visite ambulatoriali supera 20000 e il numero annuo di dimissioni è 2100. Ogni anno il dipartimento esegue numerosi interventi per tumori colorettali, tutti completati mediante tecniche laparoscopiche mini-invasive, diventando così un punto di riferimento regionale nel trattamento delle malattie colorettali e anali. Il dipartimento è dotato di apparecchiature diagnostiche e terapeutiche avanzate e di metodi di esame completi. Attualmente dispone di apparecchiature specialistiche tra cui un avanzato sistema elettronico per gastroscopia ed enteroscopia, un rettosigmoidoscopio, un apparecchio per la manometria anorettale, un apparecchio per il trattamento mediante fumigazione e lavaggio con medicina tradizionale cinese e un apparecchio per l’idroterapia del colon. Esegue inoltre esami specialistici quali defecografia, test del transito colico ed ecografia color Doppler endorettale. Dopo anni di sviluppo, l’ambito diagnostico e terapeutico del dipartimento si è ampliato dal semplice trattamento delle malattie anali benigne alla diagnosi e al trattamento delle malattie colorettali benigne e maligne. In particolare, grazie all’esecuzione di interventi radicali laparoscopici per il cancro del colon e del retto, nonché di procedure di alto livello come la resezione multiviscerale pelvica complessa, la dissezione dei linfonodi laterali pelvici, la colectomia totale, l’intervento radicale transanale per il cancro del retto (TaTME) e gli interventi per malformazioni anali congenite, il dipartimento ha rapidamente raggiunto un livello avanzato a livello nazionale. Il dipartimento pone il paziente al centro e sviluppa con impegno la chirurgia mini-invasiva indolore. Ha introdotto numerose tecniche mini-invasive, tra cui la resezione selettiva della mucosa sopra le emorroidi mediante suturatrice meccanica, la legatura del tramite fistoloso intersfinterico e la resezione transanale dei tumori rettali mediante bisturi a ultrasuoni. Questi trattamenti mini-invasivi offrono i vantaggi di un trauma minore, un recupero più rapido e meno complicanze, riducendo notevolmente il carico chirurgico per i pazienti. Nel 2018, su iniziativa della direzione dell’ospedale e dell’Ufficio per gli affari medici, e dopo l’esame e la decisione del Comitato permanente della Sezione colorettale e anale dell’Associazione medica municipale, il dipartimento ha guidato la fondazione dell’Alleanza delle specialità colorettali e anali di Dongguan. L’alleanza è composta da 35 istituzioni partner e riunisce un gruppo di autorevoli esperti di primo livello della città nel campo colorettale e anale, responsabili delle discipline e professionisti tecnici giovani e di mezza età. Ciò ha realizzato concretamente la copertura completa della rete medica specialistica nella regione di Dongguan. In conformità con i requisiti del sistema di diagnosi e trattamento gerarchizzato della Commissione sanitaria, si sta lavorando per costruire un modello in cui “le malattie minori non escono dal distretto e le malattie gravi non escono dalla città”. Per mantenere l’allineamento con i concetti e le tecnologie all’avanguardia, il dipartimento ha inviato ripetutamente personale sanitario a rinomati ospedali, tra cui il Sesto Ospedale affiliato all’Università Sun Yat-sen (Ospedale gastrointestinale e anale della provincia del Guangdong), l’Ospedale provinciale di medicina tradizionale cinese del Guangdong e gli ospedali affiliati alla Southern Medical University, per formazione e studio avanzati. Partecipa attivamente a varie conferenze accademiche nazionali sulle malattie colorettali e anali, per acquisire tempestivamente le più recenti evoluzioni diagnostiche e terapeutiche del settore. Le tecnologie avanzate e i concetti di gestione vengono riportati e applicati allo sviluppo del dipartimento. Ambito diagnostico e terapeutico Malattie colorettali: cancro del colon-retto, polipi colorettali, colite ulcerosa, colite ischemica, enterite da radiazioni, morbo di Crohn, prolasso rettale, traumi rettali, rettocele, stitichezza da transito lento del colon, sindrome dell’intestino irritabile, sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore, ecc. Malattie anali e perianali: emorroidi miste, fistola anale, ascesso perianale, ragade anale, polipi del canale anale, eczema anale, neoplasie anali, idrosadenite suppurativa, traumi anali, stenosi anale, incontinenza anale, fistola anoperineale, ecc. Malattie del pavimento pelvico e altre malattie: sindrome del perineo discendente, sindrome dello spasmo del pavimento pelvico, sindrome del puborettale, tumori presacrali, cisti della tuberosità ischiatica, fascite necrotizzante, seno pilonidale, ecc. Assistenza infermieristica caratteristica Negli ultimi due anni, il reparto ha avviato trattamenti caratteristici della medicina tradizionale cinese, applicando la terapia basata sulla differenziazione delle sindromi, associata a misure quali applicazioni occlusive, moxibustione, agopuntura auricolare, agopuntura polso-caviglia e blocchi dei punti di agopuntura. Ciò ha notevolmente migliorato i risultati del trattamento, ridotto le complicanze dei pazienti e migliorato la loro qualità di vita. Negli ultimi due anni, il reparto ha istituito un reparto senza dolore e ha attuato un’assistenza per il rapido recupero. Ad esempio, il primo giorno dopo l’intervento per cancro colorettale, i pazienti vengono incoraggiati ad alzarsi dal letto e muoversi; in base alle loro condizioni, possono iniziare a mangiare e rimuovere i tubi il prima possibile, consentendo un recupero più rapido e una qualità assistenziale più elevata. Il reparto sviluppa attivamente il reparto senza dolore. Mediante una scala di valutazione del dolore, viene valutato il dolore postoperatorio dei pazienti e, in base a diversi livelli — assenza di dolore, dolore lieve, dolore e dolore intenso — vengono attuati interventi mirati sul dolore, riducendo il dolore dei pazienti e aumentandone la soddisfazione. Inoltre, il reparto fornisce un sistema tablet al letto e utilizza una piattaforma infermieristica informatizzata per ampliare l’educazione sanitaria, facilitare in qualsiasi momento la comunicazione tempestiva tra pazienti e personale sanitario e offrire servizi autonomi quali la consultazione delle spese. Nuove tecnologie caratteristiche Escissione totale del mesoretto per via transanale assistita da laparoscopia per il cancro del retto (TaTME) Nella chirurgia radicale tradizionale del cancro del retto, laparoscopica o a cielo aperto, l’esposizione può essere difficile e le manovre chirurgiche complesse in alcuni pazienti con pelvi difficile. Poiché può essere difficile determinare con precisione il margine di resezione distale del campione, esistono rischi quali una resezione incompleta o la presenza di residui tumorali, e può persino risultare impossibile preservare l’ano. La chirurgia TaTME consente di sezionare con precisione il retto distale dall’interno del lume rettale con l’ausilio della visione diretta o della laparoscopia, garantendo la sicurezza del margine di resezione distale del campione chirurgico. L’intervento utilizza un accesso transanale alla pelvi, consentendo di raggiungere più direttamente gli spazi circostanti il mesoretto rettale basso e di completare con relativa semplicità la mobilizzazione e l’escissione del mesoretto distale. Ciò favorisce maggiormente la sicurezza del margine di resezione circonferenziale (CRM), l’ottenimento di campioni chirurgici di resezione di qualità superiore e, di conseguenza, la riduzione del rischio di recidiva locale nei pazienti con cancro del retto. La chirurgia TaTME non richiede un’incisione addominale aggiuntiva per estrarre il pezzo operatorio; il pezzo può essere estratto per via transanale e si può completare la ricostruzione del tratto gastrointestinale, in accordo con il concetto NOTES, con migliori risultati mini-invasivi ed estetici. Inoltre, evita i molteplici azionamenti della suturatrice lineare laparoscopica da taglio e chiusura necessari per sezionare il retto per via transaddominale, riducendo così l’incidenza delle deiscenze anastomotiche. Inoltre, poiché la chirurgia TaTME riduce l’uso degli strumenti per l’anastomosi meccanica, può anche ridurre il peso economico del paziente e offrire buoni vantaggi economici, consentendo ai pazienti di ricevere un trattamento più mini-invasivo e con migliori risultati estetici, riducendo al contempo il loro onere economico. Chirurgia radicale laparoscopica D+C per il carcinoma colorettale. Il percorso chirurgico laparoscopico del carcinoma colorettale nella chirurgia anorettale non consiste in una serie di linee rette tracciate lungo vasi e organi come descritto dall’anatomia tradizionale; piuttosto, si snoda tra le “membrane” ai margini degli organi, seguendo il percorso come si segue un rampicante per trovare il tumore da asportare e i suoi confini, rimuovendo “in un unico blocco” la membrana e il tumore da essa avvolto, senza danneggiare minimamente i tessuti circostanti, con un’escissione del tumore quasi esangue. Tecnica laparoscopica di massima preservazione dello sfintere (ISR) per il carcinoma rettale. La resezione intersfinterica laparoscopica per il trattamento del carcinoma del retto basso è una nuova procedura chirurgica tra le tecniche di preservazione dello sfintere. A parte alcuni orifizi di puntura, il paziente non presenta cicatrici addominali, recupera rapidamente e non ha dolore della ferita, ottenendo realmente un risultato mini-invasivo; contemporaneamente, l’intestino viene estratto attraverso l’ano per eseguire l’anastomosi, con una frequenza quasi nulla di fistole anastomotiche. Inoltre, non viene utilizzata alcuna suturatrice, con conseguente risparmio sui costi, e la procedura è molto apprezzata dai pazienti. Tuttavia, questa tecnica richiede livelli molto elevati da parte del chirurgo, che deve conoscere in modo estremamente chiaro l’anatomia del retto e dell’ano. Intervento di innesto cutaneo per idrosadenite suppurativa perianale. L’idrosadenite suppurativa, nota anche come apocrinite, è una malattia infiammatoria estesa che si forma nel derma e nei tessuti sottocutanei dopo l’infezione delle ghiandole sudoripare apocrine situate in profondità nel derma. È più frequente negli uomini giovani e di mezza età e rientra nelle categorie della “cellulite con secrezione fistolosa” e della “fistola glutea a catena” della medicina tradizionale cinese. La medicina moderna ritiene che la causa dell’idrosadenite suppurativa dei glutei sia l’ostruzione e l’infezione degli sbocchi delle ghiandole sudoripare apocrine dei glutei, con conseguente rottura dei dotti ghiandolari e formazione di un’infiammazione recidivante nel derma e persino nel tessuto sottocutaneo, che alla fine porta alla formazione di ascessi, tragitti sinusali, fistole cutanee e cicatrici. A causa dell’ampiezza delle lesioni, dopo l’escissione chirurgica i pazienti presentano ampi difetti cutanei ai glutei e le ferite guariscono con grande difficoltà per prima intenzione. Negli ultimi anni, il nostro reparto ha trattato diversi pazienti affetti da questa patologia mediante escissione delle lesioni di idrosadenite suppurativa glutea associata a innesto cutaneo a francobollo; tutti hanno ottenuto la guarigione per prima intenzione e non sono state riscontrate recidive. Tecnica di recupero accelerato dopo chirurgia per carcinoma colorettale. L’Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è una serie di misure perioperatorie ottimizzate supportate da evidenze di medicina basata sulle prove, volte a ridurre lo stress traumatico fisiologico e psicologico dei pazienti chirurgici e a ottenere un recupero rapido. Anche in Cina è un tema di grande interesse per la ricerca clinica da 10 anni. I principali contenuti del recupero accelerato comprendono l’educazione preoperatoria dei pazienti, l’ottimizzazione dell’anestesia, la riduzione della risposta allo stress, il mantenimento della temperatura intraoperatoria e la prevenzione della trombosi venosa profonda, nonché un’analgesia efficace; il trattamento riabilitativo postoperatorio viene rafforzato, includendo la mobilizzazione precoce e la nutrizione enterale precoce. Il suo elemento centrale è porre l’accento su una concezione dell’assistenza e del trattamento incentrata sul paziente. Il recupero accelerato coinvolge medici, anestesisti, infermieri di sala operatoria e altro personale, nonché molteplici ambiti tra cui assistenza infermieristica, nutrizione, riabilitazione e gestione ospedaliera; inoltre non può prescindere dalla collaborazione dei pazienti e dei loro familiari. Attualmente, il reparto ha introdotto un trattamento di recupero rapido per favorire una ripresa più veloce dei pazienti, ridurre i costi assistenziali e migliorare la loro esperienza di cura. Resezione selettiva della mucosa emorroidaria superiore mediante suturatrice (TST) Le emorroidi sono una comune malattia anale che può manifestarsi a qualsiasi età e la cui incidenza aumenta gradualmente con l’avanzare dell’età; sono la malattia anale più frequente. La resezione selettiva della mucosa emorroidaria superiore mediante suturatrice segue il meccanismo di formazione delle emorroidi nel corpo umano ed è progettata in base alla struttura fisiologica e patologica delle emorroidi. Mira a correggere le alterazioni fisiopatologiche delle emorroidi, asportare selettivamente la mucosa rettale prolassata e ridondante, preservare i normali cuscinetti anali e i ponti mucosi, ridurre il trauma chirurgico, conservare al massimo la sensibilità fine e la funzione contrattile dell’ano, ridurre significativamente complicanze quali il disagio anale postoperatorio, abbreviare la durata del trattamento e rendere la chirurgia delle emorroidi più mininvasiva. Questa tecnica è una modifica della procedura originale basata sulla resezione circolare della mucosa emorroidaria superiore mediante suturatrice (PPH). Riduce efficacemente il dolore postoperatorio e presenta numerosi vantaggi, tra cui poche complicanze, tempi di recupero brevi e buona efficacia terapeutica. Escissione del tragitto fistoloso intersfinterico La fistola anale è l’abbreviazione di fistola anorettale. È una lesione residua causata dalla rottura di un ascesso insorto intorno all’ano e al retto o dal drenaggio di un’incisione. Le fistole anali generalmente non guariscono spontaneamente. Da un lato, residui fecali possono entrare attraverso l’orifizio interno e causare un’infezione del tragitto fistoloso; dall’altro, i tragitti fistolosi intersfinterici sono facilmente compressi dagli sfinteri interno ed esterno, favorendo l’accumulo di tessuto necrotico, uno scarso drenaggio e infezioni ricorrenti. L’escissione del tragitto fistoloso attraverso lo spazio intersfinterico non solo rimuove completamente il passaggio attraverso il quale i residui fecali entrano nella fistola anale, ma elimina anche la possibilità di trasformazione maligna del tragitto fistoloso. L’intervento attraverso l’accesso intersfinterico non danneggia né lo sfintere anale interno né quello esterno, preservando così la funzione anale e riducendo significativamente complicanze quali dolore postoperatorio, deformità anale e incontinenza anale. Resezione transanale dei tumori rettali I grandi tumori benigni del retto basso, principalmente i polipi rettali benigni, sono difficili da trattare chirurgicamente per via endoscopica, mentre la chirurgia transaddominale provoca un trauma relativamente importante. Il reparto utilizza la via naturale — l’ano — con l’ausilio di strumenti avanzati quali laparoscopio, bisturi a ultrasuoni e dispositivo di taglio e chiusura, per asportare i grandi tumori benigni del retto basso, con i vantaggi di poche complicanze e della conservazione della funzione anale. Con questa tecnica terapeutica, il campo operatorio è ben visibile e le dimensioni e la forma della resezione della mucosa sono facili da controllare. Il tasso di resezione in blocco è elevato, riducendo efficacemente i residui della lesione e le recidive e facilitando una valutazione patologica postoperatoria accurata. In questo modo si ottiene la resezione completa dei tumori rettali precoci e si riduce significativamente il danno causato dalla chirurgia tradizionale. Inoltre, grazie alla sua minima invasività, questa procedura è adatta anche ai pazienti anziani e debilitati che in precedenza non potevano tollerare interventi maggiori, ampliando l’ambito del trattamento e offrendo nuove speranze terapeutiche a un numero maggiore di pazienti. Riparazione della rettocele mediante suturatrice transanale (STARR) per il trattamento della stitichezza. La rettocele, chiamata anche protrusione rettale, è una forma comune di stitichezza da ostruzione dell’evacuazione. La sua incidenza è relativamente elevata nelle donne di mezza età e anziane. Clinicamente si manifesta soprattutto con difficoltà nell’espulsione delle feci attraverso l’ano, spesso rendendo necessaria una pressione manuale sul perineo o sulla vagina per favorire la defecazione. La chirurgia aperta tradizionale per la rettocele è difficile a causa del ridotto campo operatorio e nel postoperatorio si verificano spesso complicanze quali riparazione incompleta, sanguinamento della ferita e infezione. Il reparto utilizza la tecnica STARR per trattare la rettocele, riducendo notevolmente la difficoltà delle manovre chirurgiche, abbreviando la durata dell’intervento e migliorando la sicurezza chirurgica. Escissione del seno pilonidale con trasposizione di lembo cutaneo. Il seno pilonidale può comparire in qualsiasi sede tra la regione occipitale e quella sacrococcigea, ma è più frequente nella regione sacrococcigea. È un tragitto sinusale cronico o una cisti nei tessuti molli della fessura interglutea sacrococcigea, caratterizzato dalla presenza di peli al suo interno. Poiché il tessuto sottocutaneo della regione sacrococcigea è scarso, dopo l’intervento si verificano spesso ampi difetti della ferita. In passato era necessario lasciare la ferita aperta per il drenaggio fino alla guarigione della cicatrice, con un periodo di recupero postoperatorio prolungato, generalmente di 1-2 mesi, causando notevole disagio e sofferenza ai pazienti. Dopo la modifica della tecnica chirurgica, il reparto di chirurgia colorettale dell’ospedale esegue l’escissione del seno pilonidale con trasposizione di lembo cutaneo, effettuando in prima fase la trasposizione del lembo per riparare l’ampia ferita chirurgica. Si ottengono così un rapido recupero postoperatorio (generalmente guarigione in circa 2 settimane) e un dolore ridotto, diminuendo considerevolmente il carico terapeutico dei pazienti. Resezione e anastomosi rettale transanale con suturatrice (STARR). La resezione e anastomosi rettale transanale con suturatrice utilizza due suturatrici PPH per asportare rispettivamente la mucosa e la sottomucosa ridondanti e prolassate delle pareti anteriore e posteriore del retto, riducendo la larghezza e la profondità della rettocele. L’anastomosi determina un’aderenza cicatriziale tra la sottomucosa e lo strato muscolare, rafforza la parete anteriore e riduce il grado di rettocele, eliminando così la struttura a sacchetto che si forma nella parte inferiore del retto durante la defecazione, ricostruendo l’anatomia intrarettale del retto medio e inferiore e ripristinando la normale funzione rettale. Resezione combinata addominosacrale dei tumori presacrali assistita da laparoscopia. I tumori presacrali sono tumori che insorgono nello spazio tra il sacro e il retto, chiamati anche tumori retrorettali. I tipi patologici dei tumori presacrali sono molto diversi, ma la maggior parte dei tumori è benigna. Le manifestazioni cliniche comprendono massa perianale, senso di pienezza e peso anale e sintomi da compressione. Per il trattamento dei tumori presacrali, la chirurgia tradizionale a cielo aperto per via transrettale o transaddominale presenta numerosi difetti, tra cui la difficoltà di esposizione, un trauma esteso, lesioni collaterali e numerose complicanze. Per ridurre il trauma e il carico psicologico dei pazienti, il reparto ha adottato un accesso combinato transaddominale e sacrococcigeo assistito dalla laparoscopia. Questo approccio non solo supera gli svantaggi della chirurgia tradizionale, ma offre anche vantaggi quali una minore invasività, un campo operatorio migliore, un’escissione più completa e un recupero più rapido, migliorando così la soddisfazione dei pazienti nei confronti dell’assistenza medica. Discussione dei casi del reparto Giro visita del reparto Ambulatorio specialistico del direttore Li Xingqian