Gastrointestinal Endoskopi

Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü halihazırda tamamı lisansüstü eğitim mezunu 6 tam zamanlı hekime sahiptir ve doktoralı hekim oranı %33,3'tür. Bilim dalının başkanlığını Tıp Doktoru ve yüksek lisans danışmanı Prof. Dr. Gong Aixia yürütmektedir; kendisi halen Çin Tabipleri Birliği Sindirim Sistemi Endoskopisi Şubesi Ulusal Komite Üyesi ve Liaoning Eyaleti Sindirim Sistemi Endoskopisi Şubesi Başkan Yardımcısıdır. Bilim dalı; sindirim sisteminin erken evre kanserlerinin tanı ve tedavisi, tedavi edici ERCP, endoskopik ultrason ve ince bağırsak hastalıklarının tanı ve tedavisi dâhil olmak üzere 4 alt uzmanlık alanı oluşturmuş olup sindirim sistemi endoskopisinin en güncel teknolojilerini büyük ölçüde kapsamaktadır.

Rutin gastroskopi ve kolonoskopi incelemeleri dışında endoskopi odası hangi minimal invaziv tedavileri yapabilir?

Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü'nün şu anda uyguladığı teknikler şunlardır:

Endoskopik ultrason, endoskopik polipektomi, endoskopik submukozal disseksiyon (ESD), üç lümenli beslenme sondası veya bağırsak tıkanıklığı kateteri takılması, gastrostomi, gümüş klips ile hemostaz, özofagus varislerine skleroterapi veya bant ligasyonu, özofagus veya mideden yabancı cisim çıkarılması, özofagus darlıklarının balonla dilatasyonu, özofagus stenti takılması, akalazide peroral endoskopik tünel tekniği (POEM), kardiya botulinum toksini enjeksiyonu ve endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) gibi bir dizi minimal invaziv tedavi; bunlardan ESD, POEM ve ERCP ülke genelinde ileri düzeye ulaşmıştır.

I. Endoskopik Submukozal Disseksiyon (ESD)

ESD'ye giriş:

Gastrointestinal tümörler en sık görülen malign tümörlerdir ve halkın sağlığını ciddi biçimde etkiler. Mide kanseri günümüzde dünyada görülme sıklığı bakımından dördüncü sırada olan malign tümördür ve tümörler içinde ölüm oranında ikinci sıradadır; mide kanser insidansı 100.000'de 14,1, ölüm oranı 100.000'de 10,3'tür. Çin, mide kanserinin yüksek görüldüğü bir ülkedir; yıllık yeni vakalar dünya toplamının %40'ını oluşturmaktadır. Kolorektal kanser insidansı 100.000'de 14,2; ölüm oranı 100.000'de 6,9'dur. Erken evre mide kanserinde prognoz iyidir; tedavi sonrası 5 yıllık sağkalım oranı %84-%99'a ulaşır.

Sindirim sisteminin normal mukozasının prekanseroz lezyonlar aracılığıyla giderek kansere dönüşmesi zaman alan bir süreçtir. Bu nedenle prekanseroz lezyonların ve erken kanserlerin erken saptanması ve erken tedavisi, sağkalım oranını ve yaşam kalitesini artırmanın anahtarıdır. Cerrahi, uzun süre sindirim sisteminin erken kanserlerinin tedavisinde standart yöntem olarak kabul edilmiştir. Cerrahi lezyonu tamamen çıkarabilse de büyük travma ve yavaş iyileşme ile birlikte gelir; ortalama hastanede kalış süresi 25 gündür, tıbbi maliyetler yüksektir, ameliyat sonrası komplikasyon görülme sıklığı yüksektir ve ameliyat sonrası yaşam kalitesi kötüdür. Prekanseroz lezyonlar ve erken kanserler için az travmalı ve hızlı iyileşme sağlayan bir tedavi yöntemi bulmak, hekimlerin uzun süredir hayalini kurduğu hedeftir. Endoskopik tedavi minimal invazivdir: tümörün tam çıkarılmasını sağlarken normal dokuyu ve işlevini en üst düzeyde korur, komplikasyon görülme sıklığı düşüktür ve hastaların ameliyat sonrası yaşam kalitesi belirgin biçimde artar. Sindirim sisteminin erken kanserlerinde endoskopik tedaviyi seçmek giderek daha fazla hekim tarafından kabul görmektedir. 1990'ların sonunda Japonya'da ilk kez endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) tekniği geliştirilmiştir; endoskop ile daha geniş yayılımlı yüzeyel lezyonların tek seansta tam olarak çıkarılması mümkün hale gelmiştir; bu, endoskopik teknik gelişiminde bir başka kilometre taşıdır. Çin'de bu tekniği yalnızca az sayıda üçüncü basamak A sınıfı hastane uygulamaktadır; hastanemiz bu tekniği 2 yıldır uygulamakta olup Dalian'da bu tekniği bağımsız olarak uygulayan tek hastanedir.

ESD olguları:

Endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) Çin'de yaklaşık 10 yıldır uygulanmaktadır. Bölüm Başkanı Gong Aixia liderliğindeki Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü bu tekniği Nisan 2011'de uygulamaya başlamış olup bugüne dek Dalian'da sindirim sistemi erken kanseri ve prekanseroz lezyonlu yüzü aşkın hastayı iyileştirmiştir.

ESD, çok yaygın tıbbi araçlar olan gastroaskop ve koloskopu doğrudan kullanarak erken kanseri ve prekanseroz lezyonları çıkarır; açık cerrahi gerekmez, hatta minimal invaziv cerrahinin küçük deliği bile gerekmez, yine de lezyonun tam olarak çıkarılması hedefine ulaşılır; bu tedaviyi alan hastalar ve aileleri onarı göklere çıkarmaktadır.

Sindirim sistemi endoskopik tanı ve tedavi tekniklerinin sürekli gelişmesiyle birlikte sindirim sistemi poliplerinin, erken kanserlerinin ve prekanseroz lezyonlarının büyük çoğunluğu artık endoskopik olarak çıkarılabilmekte, geleneksel açık cerrahiye gerek kalmamaktadır.

Bölüm Başkanı Gong Aixia'nın liderliğinde Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü, endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) uygulayarak minimal invaziv tekniklerle gastrointestinal mukozanın geniş alanlarının disseksiyonunu gerçekleştirmekte ve mide kanseri ile prekanseroz lezyonların tedavisinde yalnızca açık cerrahiyle mümkün olan geleneksel tedavinin tamamen yerini alabilmektedir. Bu minimal invaziv tedavi yöntemi, hastaların mide hastalığı tedavisindeki acılarını azaltmakla kalmaz, aynı zamanda hastaların ameliyat sonrası yaşam kalitesini de iyileştirir.

Esas olarak şu durumların tedavisinde kullanılır: özofagus lezyonları, mide lezyonları, kolorektal lezyonlar, gastrointestinal erken kanserler, lateral yayılımlı tümörler (LST), dev polipler, karsinoid tümörler ve submukozal tümörler gibi hastalıklar; açık cerrahiye gerek kalmadan daha büyük lezyonların tek seansta tam çıkarılmasını sağlar.

ESD hassas tanı sağlar; tedavi güvenli, basit ve hızlıdır, açık ameliyat gerektirmez, ağrısız ve minimal invazivdir; hastalar yalnızca 3-6 gün içinde taburcu olabilir; bu da tedavi maliyetini büyük ölçüde düşürür ve tedaviye bağlı acıyı azaltır.

Endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) tedavisinin avantajları:

① 2 cm'den büyük lezyonları tek seansta çıkarabilir; böylece birden fazla çıkarma işleminden kaynaklanan yüksek nüks oranı sorununu azaltır.

② ESD, cerrahiye gerek kalmadan gastrointestinal erken kanserin tek seansta en-bloc çıkarılmasını sağlayan ve hassas histopatolojik tanıya olanak tanıyan ideal tedavi yöntemidir.

③ ESD, gastrointestinal cerrahiye kıyasla komplikasyon görülme sıklığını ve mortaliteyi azaltır; hastaların ameliyat sonrası yaşam kalitesi ileri evre kanserde görülen düzeye benzerdir.

④ Son yıllarda ESD'ye yönelik araçlar geliştirilmiş ve iyileştirilmiştir; son dönemde IT2 bıçağı, Dual bıçağı, Flush bıçağı ve hibrit bıçağı (Hybrid knife) gibi araçlar ortaya çıkmıştır.

⑤ Çeşitli benign tümörler, erken kanser, ileri yaş ve kırılganlık, cerrahiye kontraindikasyon bulunması veya lenf bezi metastazı şüphesi olan submukozal kanser nedeniyle ameliyatı reddeden hastalar için son derece uygun bir tedavi yöntemidir.

Şu anda Dalian'da bu tekniği yalnızca Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü uygulamaktadır. ESD cerrahisi Çin'de henüz 8-9 yıllık bir geçmişe sahip olsa da sindirim sistemi erken kanserlerinin tedavisindeki üstünlüğü yaygın biçimde kabul görmüştür. Günümüzde ESD yapılabilmesi, bir hastanenin endoskopi düzeyini ölçen bir ölçüt haline gelmiştir. Ülkedeki bilim insanları bu yeni ESD tekniğine büyük önem vermekte ve ilgi duymaktadır. Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü, Bölüm Başkanı Gong Aixia'nın liderliğinde sindirim sistemi ESD çalışmalarına başlamış olup bugüne dek yüzü aşkın ESD tedavisi tamamlamış ve zengin bir deneyim biriktirmiştir.

Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü, tanı ve tedavi hizmetleri ile bunların kalitesinde Dalian'da lider konumdadır; bilim dalı yapısı ve bilimsel araştırmalarda da sürekli mükemmelliği aramaktadır. Yalnızca tıbbi tekniğimizi mükemmelleştirmeye, hizmetimizi daha da iyileştirmeye ve araştırmada yeni atılımlar yapmaya değil, işleri daha ayrıntılı ve daha iyi yapmaya da ihtiyacımız var; Dalian'daki endoskopi mesleğine katkıda bulunmaya çaba gösteriyoruz.

II. Endoskopik Tünel Tekniği (POEM)

POEM'e giriş:

Akalazya, özofagogastrik bileşke bölgesindeki nöromusküler işlev bozukluğuna bağlı işlevsel bir hastalıktır. Klinikte başlıca bulguları disfaji (yutma güçlüğü), gıda rejürjitasyonu ve retrosternal ağrıdır. Bu hastalığa ilişkin Çin'de epidemiyolojik veri yoktur; Avrupa ve ABD gibi Batı ülkelerinde görülme sıklığı yılda yaklaşık 100.000'de 1'dir. Günümüzde ülkede ve yurt dışında akalazye yönelik başlıca tedavi yöntemleri şunlardır: 1. Dilatasyon tedavisi. 2. Endoskopik A tipi botulinum toksini enjeksiyonu; 3. Endoskopik mikrodalga kesisi ve sklerozan enjeksiyonu tedavisi; 4. Cerrahi Heller miyotomisi. Bu tedavi yöntemlerinin kısa dönem etkileri belirgindir, ancak uzun dönem sonuçları kötüdür, sık nüks görülür; ayrıca balon dilatasyonu perforasyon ve kanama riskleri taşır. Cerrahi uzun süre standart tedavi olarak kabul edilmiştir; torasik veya abdominal yolla, ayrıca torakoskopik ya da laparoskopik olarak yapılabilir; cerrahi travma büyüktür, hastanede kalış süresi uzundur ve uzun dönemde en sık komplikasyon reflü özofajitidir, bu nedenle antireflü cerrahisi eklenmektedir. Yeni tıbbi teknik ve cihazların sürekli ortaya çıkması ve minimal invazivlik kavramının derinleşmesiyle 2009 yılında peroral endoskopik miyotomi (POEM) ile akalazye tedavisinde başarı sağlanmıştır: Cilt insizyonu olmadan endoskop ile kardiyanın dairesel kas tabakası kesilir; böylece özofagusun fizyolojik işlevi en üst düzeyde restore edilir ve cerrahi komplikasyonlar azalır; hastalar ameliyat sonrası erken dönemde yemek yiyebilir; hastaların %95'inde ameliyat sonrası disfaji geriler ve reflü özofajit görülme sıklığı düşüktür. Bu teknik özofagusun alt ucundaki dairesel sfinkteri tamamen kestiği için semptomların giderilmesi belirgindir, nüks nadirdir ve kısa ve uzun dönem etkinlik yüksektir. Cerrahiye kıyasla minimal invazivdir, komplikasyonları azdır ve hastalar daha hızlı iyileşir. Ayrıca mukoza tabakası korunduğu için işlem sırasında özofagus perforasyonu gelişse bile tünel ağzı kolayca kapatılarak perforasyon kapatılabilir. Bu nedenle peroral endoskopik miyotomi (POEM), günümüzde akalazye tedavisinde en iyi seçenektir.

III. Endoskopi Odasında Uygulanan ERCP'ye Giriş

Koledok taşı veya pankreas kanalı taşı olan açık ameliyat istemeyen hastalar için endoskopik olarak hangi tedavi seçenekleri vardır?

Tanı ve tedavi amaçlı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) Çin'de yaklaşık 30 yıldır uygulanmaktadır. Dalian Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Sindirim Sistemi Endoskopisi Bölümü bu tekniği 2000 yılında uygulamaya başlamış ve ülke genelinde ileri düzeye ulaşmıştır; koledok taşlı hastalarda birinci seçenek tedavidir. Son 10 yılı aşkın sürede hastanemizde binlerce hasta biliyer ve pankreas hastalıkları nedeniyle ERCP tedavisi almıştır; bu, hastalara açık cerrahinin acısını yaşatmakla kalmaz, hastanede kalış süresini de kısaltır ve tıbbi harcamalarını büyük ölçüde azaltır.

İleri evre safra yolu kanseri veya pankreas kanseri nedeniyle cerrahi uygulanamayan hastalar için endoskopi odasında hangi yöntemler vardır?

Safra yolu kanseri veya pankreas kanalı kanserine bağlı obstrüktif sarılık gelişen ve cerrahi tedaviyi tolere edemeyen hastalarda ERCP sırasında safra yolu veya pankreas kanalı stentleri yerleştirilir; böylece pankreas kanalının ve safra yollarının tıkanıklığı giderilir, pankreas özsuyu ve safranın serbest akışı sağlanır, hastanın semptomları hafifletilir ve karaciğer ile pankreas işlevi düzelir.

IV. Endoskopik Ultrason

Endoskopik ultrasonda endoskopun ön ucuna ultrason probu takılır; endoskop ile hastanın vücut boşluklarındaki şekil doğrudan izlenirken eşzamanlı olarak gerçek zamanlı ultrason taraması yapılır ve sindirim sistemi duvarının katman yapısının ile duvar dışındaki komşu organların ultrason görüntüleri elde edilir.

Endoskopik ultrason, özofagus, mide ve duodenumdaki çıkıntılı lezyonların değerlendirilmesi ve ayırıcı tanısında belirleyici öneme sahiptir; inceleme ile hastadaki lezyonun türü belirlenebilir. Sonografik özellikleriyle birlikte stromal tümörler, lipomlar, duvar içi kistler ve duodenal Brunner bezi hiperplazisi tanınabilir; ayrıca aberant pankreas, polip ve erken kanserin ayrımına yardımcı olur ve kör biyopsi kaynaklı büyük kanamayı önlemek için venöz anevrizmaları tanımlar.

Özofagus ve mide kanserinde ameliyat öncesi TN evrelemesinde endoskopik ultrason, BT ve diğer incelemelerden belirgin biçimde üstündür; hekimin ameliyat öncesinde tümörün rezektabilitesini değerlendirmesine ve makul bir cerrahi plan oluşturmasına yardımcı olur; özofagus kanseri radyoterapisinde ve mide malign lenfomunda evreleme ile kemoterapi etkinliğinin izlenmesinde de son derece yüksek doğruluğa sahiptir. Ayrıca benign ve malign ülserlerin ile mide mukozasının hipertrofik hastalıklarının ayrımı ve değerlendirilmesinde de oldukça değerlidir.

Endoskopik ultrason pankreasın ultrason görüntülerini büyük ölçüde iyileştirmiş ve pankreas hastalıklarının tanı düzeyini yükseltmiştir. Küçük pankreas kanserinin (<2 cm) tanısında en duyarlı yöntem olarak kabul edilir ve pankreas kanserinin evrelemesi ile rezektabilite değerlendirmesinde BT'nin gerisinde kalmaz; küçük pankreas endokrin tümörlerinin saptanması, araştırılması ve lokalizasyonu için en iyi seçenektir. Ayrıca endoskopik ultrason, duodenal papilla kanserinin lokalizasyonu ve evrelemesinde kullanılabilir; koledoğun distal tıkanıklığında cerrahi tedavi ile endoskopik girişimsel tedavi arasında seçim yapmaya yardımcı olur.

Endoskopik ultrason günümüzde hızla gelişmekte ve uygulama alanları giderek genişlemektedir. Örneğin endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi akciğer kanserinin evrelemesinde, mediastenal kitleler ve lenf bezlerinin ile gastrointestinal sistem çevresindeki kitlelerin karakterizasyonunda kullanılmaya başlanmıştır. Aynı zamanda endoskopik ultrason tedavide de kullanılmaya başlamıştır: Endoskopik ultrason eşliğinde çölyak gangliyon bloğu, pankreas kanseri ve kronik pankreatitli hastaların dirençli karın ağrılarında kullanılabilir; endoskopik ultrason eşliğinde pankreas kisti ve apsesi drenajı yaygınlaşmakta, pankreas kanseri ve diğer sindirim sistemi tümörlerinde endoskopik ultrason eşliğinde radyofrekans ablasyonu gibi yeni teknikler de aşamalı olarak araştırılmaktadır. Kısacası cihazların yenilenmesi, deneyimin birikmesi ve tekniklerin sürekli gelişmesiyle endoskopik ultrasonun uygulama alanları çok daha geniş olacaktır.