Nội soi tiêu hóa

Khoa Nội soi Tiêu hóa hiện có 6 bác sĩ chuyên trách, đều có trình độ sau đại học trở lên, tỷ lệ tiến sĩ chiếm 33,3%. Người đứng đầu chuyên khoa là Giáo sư Cung Ái Hà (Gong Aixia), Tiến sĩ Y khoa, hướng dẫn viên nghiên cứu sinh thạc sĩ, hiện là Ủy viên Quốc gia của Nhánh Nội soi Tiêu hóa thuộc Hội Y khoa Trung Quốc, Phó Chủ nhiệm Nhánh Nội soi Tiêu hóa tỉnh Liêu Ninh. Chuyên khoa đã xây dựng 4 hướng chuyên khoa hẹp, bao gồm chẩn đoán và điều trị ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa, ERCP điều trị, siêu âm nội soi, chẩn đoán và điều trị bệnh ruột non, về cơ bản bao phủ các công nghệ nội soi tiêu hóa tiên tiến nhất.

Ngoài các kiểm tra thường quy là nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, phòng nội soi còn có thể thực hiện những điều trị xâm lấn tối thiểu nào?

Các kỹ thuật hiện nay Khoa Nội soi Tiêu hóa đang triển khai gồm có:

Siêu âm nội soi, cắt polyp qua nội soi, bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD), đặt ống dinh dưỡng ba nòng hoặc ống thông trong tắc ruột, tạo dạ dày ra da, cầm máu bằng clip bạc, xơ hóa hoặc thắt varix thực quản, lấy dị vật thực quản hoặc dạ dày, nong bóng hẹp thực quản, đặt stent thực quản, kỹ thuật đường hầm nội soi trong co thắt tâm vị (POEM), tiêm độc tố nọc ong (botulinum) vào tâm vị cùng với chụp cản tạo phẩm ngược dòng mật tụy qua nội soi tá tràng (ERCP) và hàng loạt các điều trị xâm lấn tối thiểu khác; trong đó ESD, POEM, ERCP ba phẫu thuật này đã đạt trình độ tiên tiến trong nước.

Một. Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD)

Giới thiệu về ESD:

U tiêu hóa là loại u ác tính phổ biến nhất, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của nhân dân. Ung thư dạ dày hiện là loại u ác tính có tỷ lệ phát bệnh đứng thứ tư trên thế giới, tỷ lệ tử vong trong các loại u đứng thứ hai; tỷ lệ phát bệnh ung thư dạ dày là 14,1/100.000 người, tỷ lệ tử vong là 10,3/100.000 người. Trung Quốc là nước có tỷ lệ ung thư dạ dày cao, số ca mắc mới mỗi năm chiếm 40% trên toàn cầu. Tỷ lệ phát bệnh ung thư đại trực tràng là 14,2/100.000 người; tỷ lệ tử vong là 6,9/100.000 người. Ung thư dạ dày giai đoạn sớm có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống sót 5 năm sau điều trị đạt 84%-99%.

Niêm mạc đường tiêu hóa bình thường đi qua các tổn thương tiền ung thư mà dần dần phát triển thành ung thư cần một quá trình. Do đó, phát hiện sớm, điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm là chìa khóa nâng cao tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật ngoại khoa từng được coi là phương pháp chuẩn để điều trị ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa. Mặc dù phẫu thuật có thể cắt bỏ hoàn toàn tổn thương, nhưng tồn tại các vấn đề như chấn thương lớn, hồi phục chậm, thời gian nằm viện trung bình 25 ngày, chi phí y tế cao, tỷ lệ biến chứng sau mổ cao và chất lượng cuộc sống sau mổ kém. Tìm kiếm một phương pháp điều trị chấn thương nhỏ, hồi phục nhanh cho tổn thương tiền ung thư và ung thư giai đoạn sớm là mục tiêu mà các bác sĩ luôn mơ ước. Điều trị nội soi chấn thương nhỏ, vừa bảo đảm cắt bỏ hoàn toàn khối u, vừa bảo tồn tối đa mô bình thường và chức năng của chúng, tỷ lệ biến chứng thấp, chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân cải thiện rõ rệt. Việc lựa chọn điều trị nội soi cho ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa đã được ngày càng nhiều bác sĩ chấp nhận. Cuối thế kỷ 20 (những năm 90), kỹ thuật bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) lần đầu tiên được phát triển tại Nhật Bản, qua nội soi có thể cắt bỏ hoàn toàn trong một lần các tổn thương nông có diện tích lớn hơn, đây là một cột mốc nữa trong sự phát triển của công nghệ nội soi. Trong nước chỉ có một số ít bệnh viện hạng ba cấp một triển khai kỹ thuật này, bệnh viện chúng tôi đã triển khai kỹ thuật này trong 2 năm, là bệnh viện duy nhất ở thành phố Đại Liên thực hiện độc lập kỹ thuật này.

Các ca ESD:

Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đã được triển khai ở Trung Quốc gần 10 năm, Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên dưới sự dẫn dắt của Chủ nhiệm Cung Ái Hà, từ tháng 4 năm 2011 đã triển khai kỹ thuật này, đã chữa khỏi cho hơn trăm bệnh nhân ở Đại Liên mắc ung thư giai đoạn sớm và tổn thương tiền ung thư của đường tiêu hóa.

ESD trực tiếp sử dụng các dụng cụ y tế rất phổ biến là nội soi dạ dày, nội soi đại tràng để cắt bỏ ung thư giai đoạn sớm và tổn thương tiền ung thư, không cần phẫu thuật mổ mở, thậm chí ngay cả việc khoan một lỗ nhỏ như trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cũng không cần, nhưng vẫn đạt được mục đích cắt bỏ hoàn toàn tổn thương, khiến các bệnh nhân và người nhà đã trải qua phương pháp điều trị này đều khen ngợi không ngớt.

Cùng với sự phát triển không ngừng của công nghệ chẩn đoán và điều trị nội soi tiêu hóa, phần lớn polyp đường tiêu hóa, ung thư giai đoạn sớm và tổn thương tiền ung thư đều có thể thực hiện cắt bỏ qua nội soi, không còn cần đến phẫu thuật mổ mở truyền thống.

Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên dưới sự dẫn dắt của Chủ nhiệm Cung Ái Hà triển khai kỹ thuật bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi ESD, sử dụng công nghệ xâm lấn tối thiểu hoàn thành phẫu thuật bóc tách mạc niêm mạc diện rộng của đường tiêu hóa, hoàn toàn có thể thay thế phẫu thuật mổ mở truyền thống trước đây chỉ có mổ mở mới điều trị được ung thư dạ dày và tổn thương tiền ung thư. Phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu này không chỉ làm giảm nỗi đau của bệnh nhân trong điều trị bệnh dạ dày, mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân.

Chủ yếu dùng để điều trị: tổn thương thực quản, tổn thương dạ dày, tổn thương đại tràng, ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa, polyp phát triển bên (LST), polyp khổng lồ, u carcinoid và u dưới niêm mạc v.v., thực hiện việc cắt bỏ hoàn toàn trong một lần đối với tổn thương tương đối lớn mà không cần phẫu thuật mổ mở.

Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu ESD chẩn đoán chính xác, điều trị an toàn, đơn giản, nhanh chóng, không cần dao mổ, không đau và xâm lấn tối thiểu, chỉ cần 3-6 ngày là có thể xuất viện, giảm đáng kể chi phí điều trị, giảm nỗi đau khi điều trị.

Ưu điểm của điều trị bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD):

① Có thể cắt bỏ trong một lần phạm vi tổn thương >2cm, giảm bớt vấn đề tỷ lệ tái phát cao do cắt bỏ nhiều lần gây ra.

② ESD là phương tiện điều trị lý tưởng đáp ứng việc cắt bỏ nguyên khối một lần ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa mà không cần phẫu thuật ngoại khoa, đồng thời có thể thực hiện chẩn đoán mô bệnh học chính xác.

③ ESD so với phẫu thuật ngoại khoa tiêu hóa làm giảm tỷ lệ phát sinh biến chứng, tỷ lệ tử vong, chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân cũng tương tự như ung thư giai đoạn tiến triển.

④ Những năm gần đây ESD đã phát triển và cải tiến các dụng cụ chuyên dụng cho ESD, gần đây xuất hiện dao IT2, dao Dual, dao Flush và dao hybrid (海博刀) v.v.

⑤ Đối với các loại u lành tính, ung thư giai đoạn sớm, người cao tuổi thể yếu, có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nghi ngờ ung thư dưới niêm mạc có di căn hạch mà từ chối phẫu thuật, đây là phương pháp phẫu thuật rất phù hợp.

Hiện nay ở thành phố Đại Liên chỉ có Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên triển khai kỹ thuật này. Mặc dù phẫu thuật ESD triển khai trong nước mới chỉ có thời gian 8-9 năm, nhưng tính ưu việt của nó trong điều trị ung thư giai đoạn sớm của đường tiêu hóa đã được thừa nhận phổ biến. Hiện nay có thể thực hiện phẫu thuật ESD hay không đã trở thành tiêu chí đánh giá trình độ nội soi của một bệnh viện. Các học giả trong nước rất coi trọng và quan tâm đến công nghệ mới ESD. Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên dưới sự dẫn dắt của Chủ nhiệm Cung Ái Hà bắt đầu triển khai công việc ESD đường tiêu hóa, đến nay đã hoàn thành hơn trăm ca điều trị ESD, tích lũy được kinh nghiệm phong phú.

Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên đứng đầu thành phố Đại Liên cả về hạng mục chẩn trị và chất lượng chẩn trị, đồng thời không ngừng tinh tấn trong xây dựng chuyên khoa và nghiên cứu khoa học. Chúng tôi không chỉ cần làm tinh trong công nghệ y tế, làm tốt hơn trong dịch vụ, không ngừng có đột phá mới trong nghiên cứu khoa học, mà còn phải làm tỉ mỉ hơn, làm tốt hơn, nỗ lực đóng góp cho sự nghiệp nội soi của Đại Liên.

Hai. Kỹ thuật đường hầm qua nội soi (POEM)

Giới thiệu về POEM:

Co thắt tâm vị là một bệnh chức năng do rối loạn chức năng thần kinh cơ của vùng nối thực quản-dạ dày gây ra. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là khó nuốt, thức ăn trào ngược, đau sau xương ức. Bệnh này ở nước ta còn thiếu dữ liệu dịch tễ học, tỷ lệ phát bệnh của bệnh này ở các nước phương Tây như châu Âu và Mỹ mỗi năm khoảng 1/100.000 người. Hiện nay các phương pháp điều trị chính co thắt tâm vị trong và ngoài nước gồm có: 1. Điều trị nong. 2. Tiêm qua nội soi độc tố botulinum týp A; 3. Điều trị cắt bằng sóng vi ba qua nội soi và tiêm thuốc xơ hóa; 4. Phẫu thuật ngoại khoa cắt cơ Heller, các phương pháp điều trị trên có hiệu quả rõ rệt trong thời gian ngắn nhưng hiệu quả lâu dài kém, hay tái phát, và nong bằng bong bóng cũng có nguy cơ thủng, chảy máu v.v., phẫu thuật ngoại khoa từng được coi là điều trị chuẩn, có thể mổ qua ngực hoặc qua bụng, cũng có thể thực hiện qua nội soi ngực hoặc nội soi bụng, chấn thương mổ lớn, thời gian nằm viện dài, biến chứng lâu dài chủ yếu là viêm thực quản trào ngược, do đó phải thêm phẫu thuật chống trào ngược. Cùng với sự xuất hiện liên tục của các công nghệ và thiết bị y tế mới, khái niệm xâm lấn tối thiểu ngày càng thấm sâu, năm 2009 đã điều trị co thắt tâm vị thành công bằng cắt cơ thắt tâm vị qua nội soi qua miệng (POEM), không có đường rạch da, qua nội soi cắt lớp cơ vòng tâm vị, tối đa khôi phục chức năng sinh lý của thực quản và giảm biến chứng mổ, sau mổ sớm có thể ăn uống được, 95% bệnh nhân sau mổ khó nuốt được thuyên giảm, và tỷ lệ phát sinh viêm thực quản trào ngược thấp. Công nghệ này do cắt đứt hoàn toàn cơ thắt vòng đầu dưới thực quản, do đó triệu chứng thuyên giảm rõ rệt, ít tái phát, hiệu quả cả ngắn hạn và dài hạn đều tốt. Đồng thời so với phẫu thuật ngoại khoa có đặc điểm xâm lấn tối thiểu, ít biến chứng, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn. Ngoài ra do bảo tồn lớp niêm mạc, ngay cả khi có thủng thực quản trong quá trình cắt bỏ, cũng có thể dễ dàng đóng miệng đường hầm, đạt mục đích đóng thủng. Do đó, cắt cơ thắt tâm vị qua nội soi qua miệng (POEM) là lựa chọn tốt nhất hiện nay để điều trị co thắt tâm vị.

Ba. Giới thiệu ERCP triển khai tại phòng nội soi

Sỏi ống mật chủ, sỏi ống tụy không muốn mổ mở thì có biện pháp điều trị nào qua nội soi?

Chụp cản tạo phẩm ngược dòng mật tụy qua nội soi tá tràng (ERCP) để chẩn đoán và điều trị đã triển khai ở Trung Quốc gần 30 năm, Khoa Nội soi Tiêu hóa Bệnh viện Thứ nhất trực thuộc Đại học Y khoa Đại Liên từ năm 2000 triển khai kỹ thuật này, đã đạt trình độ tiên tiến trong nước, là phương án điều trị lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân sỏi ống mật chủ. Hơn 10 năm nay, đã có hàng nghìn bệnh nhân tại bệnh viện chúng tôi điều trị ERCP các bệnh hệ thống mật tụy, không chỉ giảm nỗi đau mổ mở của bệnh nhân mà còn rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí y tế của bệnh nhân.

Ung thư đường mật, ung thư tụy giai đoạn cuối không thể phẫu thuật ngoại khoa thì phòng nội soi có phương pháp gì?

Đối với bệnh nhân vàng da do tắc nghẽn do ung thư đường mật, ung thư ống tụy gây ra, và không chịu được điều trị phẫu thuật, trong quá trình ERCP sẽ đặt ống dẫn lưu (stent) ống mật, ống tụy v.v., từ đó giải quyết vấn đề tắc nghẽn ống tụy và ống mật, phát huy tác dụng dẫn lưu thông suốt dịch tụy và mật, làm giảm triệu chứng của bệnh nhân, cải thiện chức năng gan và tụy.

Bốn. Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi là gắn đầu dò siêu âm vào phần đầu của nội soi, qua nội soi quan sát trực tiếp hình thái trong khoang cơ thể bệnh nhân, đồng thời thực hiện quét siêu âm theo thời gian thực, để có được hình ảnh siêu âm của cấu trúc các lớp thành ống tiêu hóa và các tạng lân cận ngoài thành.

Siêu âm nội soi có ý nghĩa quyết định đối với việc phán đoán và chẩn đoán phân biệt các tổn thương gồ lên trong thực quản, dạ dày và tá tràng, qua kiểm tra có thể phán đoán bệnh nhân bị loại tổn thương nào. Kết hợp với đặc điểm hình ảnh siêu âm có thể chẩn đoán u mô đệm, u mỡ, nang trong thành và tăng sinh tuyến Brunner tá tràng, còn giúp phân biệt tụy lạc chỗ, polyp với ung thư giai đoạn sớm; và có thể nhận diện u tĩnh mạch để tránh chảy máu lớn do sinh thiết mù.

Siêu âm nội soi đối với phân kỳ TN trước mổ của ung thư thực quản, ung thư dạ dày rõ ràng vượt trội hơn CT và các kiểm tra khác, có lợi cho bác sĩ trước mổ phán đoán khả năng cắt bỏ được của khối u và xây dựng phương án mổ hợp lý; đối với phân kỳ xạ trị ung thư thực quản và u lympho ác tính dạ dày cũng như theo dõi hiệu quả hóa trị đều có độ chính xác rất cao. Ngoài ra, đối với việc phân biệt và phán đoán loét lành tính và ác tính, bệnh dày niêm mạc dạ dày cũng khá có giá trị.

Siêu âm nội soi đã cải thiện rất lớn hình ảnh siêu âm của tụy, nâng cao trình độ chẩn đoán các bệnh tụy. Siêu âm nội soi được công nhận là phương pháp nhạy nhất hiện nay trong chẩn đoán u tụy nhỏ (<2cm), đối với phân kỳ ung thư tụy và phán đoán khả năng cắt bỏ cũng không kém CT; hơn nữa là lựa chọn tốt nhất trong thăm dò, tìm kiếm và định vị u nội tiết tụy nhỏ. Ngoài ra, siêu âm nội soi còn có thể dùng để định vị, phân kỳ ung thư bóng Vater tá tràng; đối với tắc ống mật chủ đoạn xa, siêu âm nội soi giúp lựa chọn cách thức điều trị mổ và can thiệp nội soi.

Hiện nay siêu âm nội soi phát triển mạnh mẽ, lĩnh vực ứng dụng dần mở rộng. Ví dụ như sinh thiết hút bằng kim mảnh dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi đã áp dụng vào phân kỳ ung thư phổi, phân định tính khối trung thất và hạch cũng như các khối quanh đường tiêu hóa. Đồng thời, siêu âm nội soi cũng bắt đầu dùng để điều trị, phong bế hạch thần kinh bụng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi có thể dùng cho đau bụng dai dẳng của bệnh nhân ung thư tụy và viêm tụy mạn; dẫn lưu nang tụy và áp xe tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi cũng đang được đẩy mạnh ứng dụng, việc dẫn hướng thực hiện tiêu hủy tần số vô tuyến (RFA) cho ung thư tụy và các khối u đường tiêu hóa khác v.v. công nghệ mới cũng đang dần được thăm dò. Tóm lại, cùng với việc cập nhật thiết bị, tích lũy kinh nghiệm và hoàn thiện kỹ thuật không ngừng, siêu âm nội soi sẽ có triển vọng ứng dụng rộng rãi hơn nữa.