Endoscopia digestiva

Il Dipartimento di Endoscopia Digestiva dispone attualmente di 6 medici a tempo pieno, tutti in possesso di titolo di studio post-laurea o superiore, con una percentuale di dottorati pari al 33,3%. La disciplina è guidata dal Professore Gong Aixia, dottore in medicina e supervisore di dottorandi di laurea magistrale, attualmente membro del Comitato Nazionale della Sezione di Endoscopia Digestiva dell'Associazione Medica Cinese e vicepresidente della Sezione di Endoscopia Digestiva della provincia del Liaoning. La disciplina ha stabilito 4 direttrici di sottospecialità, tra cui la diagnosi e il trattamento del tumore precoce del tratto digerente, la CPRE terapeutica, l'ecoendoscopia e la diagnosi e il trattamento delle malattie dell'intestino tenue, coprendo in sostanza le più recenti tecnologie dell'endoscopia digestiva.

Oltre agli esami di routine come gastroscopia e colonscopia, quali altri trattamenti mini-invasivi può eseguire la sala endoscopica?

Le tecniche attualmente praticate dal Dipartimento di Endoscopia Digestiva sono:

ecoendoscopia, poliepectomia endoscopica, dissezione sottomucosa endoscopica (ESD), posizionamento di sondino di alimentazione trilume o di tubo per occlusione intestinale, gastrostomia, emostasi con clips metallici, scleroterapia o legatura delle varici esofagee, estrazione di corpi estranei da esofago o stomaco, dilatazione con palloncino delle stenosi esofagee, posizionamento di protesi esofagee, tecnica del tunnel endoscopico per l'acalasia (POEM), iniezione di tossina botulinica al cardias e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE), tra una serie di trattamenti mini-invasivi; tra questi, ESD, POEM e CPRE hanno raggiunto un livello avanzato a livello nazionale.

I. Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD)

Introduzione all'ESD:

I tumori gastrointestinali sono i tumori maligni più comuni e compromettono gravemente la salute della popolazione. Il cancro dello stomaco è attualmente il quarto tumore maligno più frequente al mondo e occupa il secondo posto tra i tumori per letalità; l'incidenza del cancro gastrico è di 14,1 per 100.000 e la mortalità di 10,3 per 100.000. La Cina è un paese ad alta incidenza di cancro gastrico, con nuovi casi che rappresentano ogni anno il 40% del totale mondiale. L'incidenza del tumore colorettale è di 14,2 per 100.000; la mortalità di 6,9 per 100.000. Il cancro gastrico precoce ha una buona prognosi, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni dell'84%-99% dopo il trattamento.

Lo sviluppo graduale della mucosa normale del tratto digerente verso il cancro attraverso lesioni precancerose è un processo che richiede tempo. Pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento precoce delle lesioni precancerose e del tumore precoce sono la chiave per migliorare il tasso di sopravvivenza e la qualità della vita. La chirurgia è stata a lungo considerata il metodo standard per il trattamento del tumore precoce del tratto digerente. Sebbene l'intervento chirurgico possa rimuovere completamente la lesione, comporta un notevole trauma e una lenta guarigione, con una degenza media di 25 giorni, costi medici elevati, un'alta incidenza di complicanze postoperatorie e una scarsa qualità della vita postoperatoria. Trovare un trattamento per le lesioni precancerose e il tumore precoce che sia poco invasivo e a rapida guarigione è l'obiettivo da sempre sognato dai medici. Il trattamento endoscopico è poco invasivo: garantisce la rimozione completa del tumore e al tempo stesso conserva al massimo il tessuto normale e la sua funzione, con una bassa incidenza di complicanze e un netto miglioramento della qualità di vita postoperatoria dei pazienti. La scelta del trattamento endoscopico per il tumore precoce del tratto digerente è accettata da un numero crescente di medici. Alla fine degli anni Novanta la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) è stata sviluppata per la prima volta in Giappone; mediante l'endoscopio è possibile rimuovere in un'unica seduta lesioni superficiali di estensione maggiore, il che costituisce un altro traguardo nello sviluppo della tecnica endoscopica. Solo pochi ospedali di terzo livello di categoria A in Cina praticano questa tecnica; il nostro ospedale la esegue da 2 anni ed è l'unico ospedale di Dalian a praticarla in autonomia.

Casi di ESD:

La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) viene praticata in Cina da quasi 10 anni. Il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian, sotto la guida del Direttore Gong Aixia, ha iniziato a utilizzare questa tecnica nell'aprile 2011 e ha già curato più di un centinaio di pazienti di Dalian affetti da tumore precoce del tratto digerente e lesioni precancerose.

L'ESD utilizza direttamente strumenti medici molto comuni — il gastroscopio e il colonoscopio — per asportare il tumore precoce e le lesioni precancerose, senza chirurgia a cielo aperto e persino senza la piccola incisione della chirurgia mini-invasiva, raggiungendo comunque l'obiettivo della rimozione completa della lesione; i pazienti e i loro familiari che hanno ricevuto questo trattamento ne parlano con grande apprezzamento.

Con il continuo sviluppo delle tecniche endoscopiche di diagnosi e trattamento digestivo, la gran parte dei polipi, dei tumori precoci e delle lesioni precancerose del tratto digerente può oggi essere asportata per via endoscopica, senza più bisogno della tradizionale chirurgia a cielo aperto.

Sotto la guida del Direttore Gong Aixia, il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian pratica la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD), eseguendo con tecniche mini-invasive la dissezione di ampie aree di mucosa gastrointestinale, sostituendo completamente la tradizionale chirurgia a cielo aperto nel trattamento del cancro gastrico e delle lesioni precancerose. Questo trattamento mini-invasivo non solo allevia le sofferenze dei pazienti trattati per malattie gastriche, ma migliora anche la loro qualità di vita postoperatoria.

Viene utilizzato principalmente per trattare: lesioni esofagee, lesioni gastriche, lesioni colorettali, tumori precoci del tratto digerente, tumori a crescita laterale (LST), polipi giganti, tumori carcinoidi e tumori sottomucosi, consentendo la rimozione completa in un'unica seduta di lesioni di dimensioni maggiori senza chirurgia a cielo aperto.

L'ESD garantisce una diagnosi precisa; il trattamento è sicuro, semplice e rapido, senza chirurgia a cielo aperto, indolore e mini-invasivo; la dimissione avviene in soli 3-6 giorni, riducendo notevolmente i costi e le sofferenze del trattamento.

Vantaggi del trattamento mediante dissezione sottomucosa endoscopica (ESD):

① Consente di rimuovere in un'unica seduta lesioni di dimensioni superiori a 2 cm, riducendo il problema dell'alto tasso di recidiva dovuto a rimozioni multiple.

② L'ESD è il trattamento ideale che consente la rimozione en bloc in un'unica seduta del tumore precoce del tratto digerente senza chirurgia, e permette inoltre una precisa diagnosi istopatologica.

③ Rispetto alla chirurgia gastrointestinale, l'ESD riduce l'incidenza di complicanze e la mortalità, e la qualità di vita postoperatoria dei pazienti è paragonabile a quella osservata nel tumore in fase avanzata.

④ Negli ultimi anni sono stati sviluppati e perfezionati strumenti dedicati all'ESD, con la comparsa recente del coltello IT2, del Dual knife, del Flush knife e del coltello ibrido (Hybrid knife).

⑤ È un metodo operatorio particolarmente adatto per pazienti affetti da vari tumori benigni, tumori precoci, anziani o fragili, con controindicazioni chirurgiche, o con tumore sottomucoso con sospetta metastasi linfonodale che rifiutano l'intervento chirurgico.

Attualmente, a Dalian, solo il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian pratica questa tecnica. Sebbene la chirurgia ESD venga eseguita in Cina da appena 8-9 anni, la sua superiorità nel trattamento del tumore precoce del tratto digerente è ampiamente riconosciuta. Oggi la capacità di eseguire l'ESD è diventata un indicatore del livello endoscopico di un ospedale. Gli studiosi nazionali dedicano grande attenzione e interesse a questa nuova tecnica. Sotto la guida del Direttore Gong Aixia, il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian ha avviato l'attività di ESD digestiva e fino ad oggi ha completato più di un centinaio di trattamenti ESD, accumulando una ricca esperienza.

Il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian occupa una posizione di rilievo a Dalian sia per le prestazioni diagnostiche e terapeutiche sia per la loro qualità, e non smette di puntare all'eccellenza nella costruzione della disciplina e nella ricerca scientifica. Non abbiamo solo bisogno di perfezionare la nostra tecnica medica, di migliorare il servizio e di conseguire nuovi progressi nella ricerca, ma anche di operare con maggiore cura e migliore qualità, sforzandoci di contribuire alla causa dell'endoscopia a Dalian.

II. Tecnica del tunnel endoscopico (POEM)

Introduzione alla POEM:

L'acalasia è una malattia funzionale causata da un disturbo neuromuscolare della giunzione eso-gastrica. Le sue principali manifestazioni cliniche sono la disfagia, il rigurgito di cibo e il dolore retrosternale. In Cina mancano dati epidemiologici su questa malattia; nei paesi occidentali come Europa e Stati Uniti la sua incidenza è di circa 1 per 100.000 all'anno. Attualmente i principali metodi per trattare l'acalasia a livello nazionale e internazionale sono: 1. trattamento dilatativo; 2. iniezione endoscopica di tossina botulinica di tipo A; 3. trattamento endoscopico mediante incisione a microonde e iniezione di sclerosante; 4. miotomia di Heller chirurgica. Tutti questi metodi hanno effetti evidenti nel breve termine ma scarsi risultati a lungo termine, con recidive frequenti; inoltre la dilatazione con palloncino comporta rischi di perforazione ed emorragia. La chirurgia è stata a lungo considerata il trattamento standard; può essere eseguita per via toracica o addominale, oppure in toracoscopia o laparoscopia; il trauma chirurgico è notevole, la degenza prolungata e la principale complicanza a lungo termine è l'esofagite da reflusso, per cui viene aggiunta un'intervento antireflusso. Con il continuo apparire di nuove tecnologie e strumentazioni mediche e l'approfondimento del concetto di mini-invasività, nel 2009 si è avuta la riuscita del trattamento dell'acalasia mediante miotomia endoscopica per via orale (POEM): senza incisione cutanea, viene sezionato per via endoscopica lo strato muscolare circolare del cardias, ripristinando al massimo la funzione fisiologica dell'esofago e riducendo le complicanze chirurgiche; il paziente può alimentarsi già nella fase postoperatoria precoce; la disfagia si risolve nel 95% dei pazienti e l'incidenza di esofagite da reflusso è bassa. Poiché questa tecnica seziona completamente lo sfintere circolare dell'estremità inferiore dell'esofago, la remissione dei sintomi è marcata, le recidive sono rare e l'efficacia a breve e a lungo termine è buona. Rispetto alla chirurgia, è mini-invasiva, con meno complicanze e una più rapida ripresa del paziente. Inoltre, poiché lo strato mucoso viene preservato, anche in caso di perforazione esofagea durante il procedimento è possibile chiudere facilmente l'apertura del tunnel per sigillare la perforazione. Pertanto, la miotomia endoscopica per via orale (POEM) è attualmente la migliore scelta per il trattamento dell'acalasia.

III. Introduzione alla CPRE praticata nella sala endoscopica

Pazienti con calcoli del coledoco o del dotto pancreatico che non desiderano la chirurgia a cielo aperto: quali misure terapeutiche endoscopiche esistono?

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) a scopo diagnostico e terapeutico viene praticata in Cina da quasi 30 anni. Il Dipartimento di Endoscopia Digestiva del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Dalian ha iniziato questa tecnica nel 2000 e ha raggiunto un livello avanzato a livello nazionale; è la scelta terapeutica di prima linea per i pazienti con calcoli del coledoco. In oltre 10 anni, diverse migliaia di pazienti si sono sottoposti a CPRE nel nostro ospedale per malattie delle vie biliari e del pancreas, il che non solo risparmia ai pazienti le sofferenze della chirurgia a cielo aperto, ma accorcia anche la degenza e riduce notevolmente le spese mediche.

Nei pazienti con cancro delle vie biliari o del pancreas in fase avanzata non operabili, quali metodi offre la sala endoscopica?

Nei pazienti con ittero ostruttivo causato da cancro delle vie biliari o del dotto pancreatico che non tollerano il trattamento chirurgico, durante la CPRE vengono posizionate protesi nelle vie biliari o nel dotto pancreatico, risolvendo così l'ostruzione del dotto pancreatico e delle vie biliari, garantendo il libero drenaggio del succo pancreatico e della bile, alleviando i sintomi del paziente e migliorando la funzione epatica e pancreatica.

IV. Ecoendoscopia

L'ecoendoscopia consiste nel montare una sonda ecografica all'estremità anteriore dell'endoscopio, osservando direttamente attraverso l'endoscopio la morfologia delle cavità corporee del paziente eseguendo al tempo stesso una scansione ecografica in tempo reale, per ottenere immagini ecografiche degli strati della parete del tratto digerente e degli organi adiacenti extraparietali.

L'ecoendoscopia ha un valore decisivo per la valutazione e la diagnosi differenziale delle lesioni rilevate dell'esofago, dello stomaco e del duodeno; attraverso l'esame è possibile determinare il tipo di lesione del paziente. Combinata con le sue caratteristiche ecografiche, permette di diagnosticare tumori stromali, lipomi, cisti intramurali e iperplasia delle ghiandole di Brunner del duodeno; aiuta inoltre a differenziare pancreas aberrante, polipi e tumore precoce, e consente di identificare gli aneurismi venosi per evitare emorragie massive causate da biopsie alla cieca.

Per la stadiazione TN preoperatoria del cancro dell'esofago e dello stomaco, l'ecoendoscopia è nettamente superiore alla TC e ad altri esami, aiutando il medico a valutare prima dell'intervento la reseabilità del tumore e a formulare un piano operatorio ragionevole; possiede inoltre un'accuratezza altissima nella stadiazione della radioterapia del cancro dell'esofago e del linfoma maligno gastrico e nella valutazione dell'efficacia della chemioterapia. Inoltre è molto preziosa per differenziare e valutare le ulcere benigne e maligne e le malattie ipertrofiche della mucosa gastrica.

L'ecoendoscopia ha migliorato enormemente le immagini ecografiche del pancreas e ha innalzato il livello diagnostico delle malattie pancreatiche. È riconosciuta come il metodo più sensibile per diagnosticare il piccolo cancro del pancreas (<2 cm) e non è inferiore alla TC nella stadiazione del cancro del pancreas e nella valutazione della reseabilità; è inoltre la migliore scelta per individuare, ricercare e localizzare i piccoli tumori endocrini pancreatici. Inoltre, l'ecoendoscopia può essere utilizzata per la localizzazione e la stadiazione del carcinoma della papilla duodenale; nell'ostruzione distale del coledoco aiuta a scegliere tra trattamento chirurgico e trattamento interventistico endoscopico.

Attualmente l'ecoendoscopia si sviluppa rapidamente e il suo campo di applicazione si amplia progressivamente. Ad esempio, la puntura-biopsia con ago sottile guidata da ecoendoscopia è già applicata alla stadiazione del cancro del polmone e alla caratterizzazione di masse mediastiniche e linfonodali, nonché di masse nelle vicinanze del tratto digerente. Al tempo stesso, l'ecoendoscopia inizia a essere impiegata anche a fini terapeutici: il blocco del ganglio celiaco guidato da ecoendoscopia può essere utilizzato per il dolore addominale intrattabile dei pazienti con cancro del pancreas e pancreatite cronica; il drenaggio guidato da ecoendoscopia di cisti e ascessi pancreatici è in fase di diffusione, e vengono progressivamente esplorate nuove tecniche come l'ablazione con radiofrequenza guidata da ecoendoscopia per il cancro del pancreas e altri tumori del tratto digerente. In sintesi, con il rinnovamento delle strumentazioni, l'accumulo di esperienza e il perfezionamento continuo delle tecniche, l'ecoendoscopia avrà prospettive applicative ancora più ampie.