Gastrointestinale Endoskopie

Die Abteilung für Verdauungsendoskopie verfügt derzeit über 6 hauptamtliche Ärztinnen und Ärzte, die sämtlich einen Hochschulabschluss (Master oder höher) besitzen; der Anteil der Doktorträger beträgt 33,3 %. Leiterin der Fachdisziplin ist Professorin Gong Aixia, Doctor of Medicine und Masterstudiengangsbetreuerin, die derzeit Mitglied des Nationalen Komitees der Sektion für Verdauungsendoskopie der Chinesischen Medizinischen Gesellschaft sowie stellvertretende Vorsitzende der Sektion für Verdauungsendoskopie der Provinz Liaoning ist. Die Disziplin hat 4 Subspezialitätsrichtungen etabliert, darunter die Diagnostik und Behandlung früher Tumoren des Verdauungstrakts, therapeutische ERCP, endoskopischen Ultraschall sowie die Diagnostik und Behandlung von Dünndarmerkrankungen, und deckt damit im Wesentlichen die neuesten Entwicklungen der Verdauungsendoskopie ab.

Welche minimalinvasiven Behandlungen kann der Endoskopieraum neben der routinemäßigen Magen- und Darmspiegelung durchführen?

Die derzeit in der Abteilung für Verdauungsendoskopie angewandten Verfahren sind:

Endoskopischer Ultraschall, endoskopische Polypektomie, endoskopische Submukosadissektion (ESD), Einlage einer dreilumigen Ernährungssonde oder eines Darmverschlussschlauchs, Gastrostomie, Hämostase mit Silberclips, Sklerosierung oder Ligatur von Ösophagusvarizen, Entfernung von Fremdkörpern aus Speiseröhre oder Magen, Ballondilatation von Ösophagusstrikturen, Einlage eines Ösophagusstents, endoskopische Tunneltechnik bei Achalasie (POEM), Botulinumtoxin-Injektion am Kardia sowie die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) – eine ganze Reihe minimalinvasiver Behandlungen, von denen ESD, POEM und ERCP bereits ein landesweit fortgeschrittenes Niveau erreicht haben.

I. Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

Einführung in die ESD:

Tumoren des Verdauungstrakts sind die häufigsten bösartigen Tumoren und beeinträchtigen die Gesundheit der Bevölkerung erheblich. Magenkrebs ist derzeit der vierthäufigste bösartige Tumor weltweit und steht bei den Tumoren an zweiter Stelle der Todesursachen; die Inzidenz des Magenkarzinoms beträgt 14,1 pro 100.000, die Mortalitätsrate 10,3 pro 100.000. China ist ein Land mit hoher Magenkrebsinzidenz; die jährlichen Neuerkrankungen machen 40 % der weltweiten Fälle aus. Die Inzidenz des kolorektalen Karzinoms beträgt 14,2 pro 100.000; die Mortalitätsrate 6,9 pro 100.000. Früher Magenkrebs hat eine gute Prognose, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 84 %-99 % nach Behandlung.

Die allmähliche Entwicklung der normalen Schleimhaut des Verdauungstrakts über Präkanzerosen zum Krebs ist ein Prozess, der Zeit braucht. Früherkennung und Frühbehandlung von Präkanzerosen und Frühkarzinomen sind daher der Schlüssel zur Verbesserung der Überlebensrate und der Lebensqualität. Die chirurgische Therapie galt lange als Standardmethode zur Behandlung früher Tumoren des Verdauungstrakts. Obwohl die Operation den Herd vollständig entfernen kann, ist sie mit großem Trauma und langsamer Erholung verbunden, mit durchschnittlich 25 Tagen Krankenhausaufenthalt, hohen Behandlungskosten, einer hohen Komplikationsrate und schlechter postoperativer Lebensqualität. Eine Behandlungsmethode für Präkanzerosen und Frühkarzinome mit geringem Trauma und schneller Erholung zu finden, ist der Traum eines jeden Arztes. Die endoskopische Behandlung ist minimalinvasiv: Sie gewährleistet die vollständige Tumorentfernung und erhält zugleich normales Gewebe und seine Funktion im größtmöglichen Umfang, mit niedriger Komplikationsrate und deutlich verbesserter postoperativer Lebensqualität. Die endoskopische Behandlung früher Tumoren des Verdauungstrakts wird von immer mehr Ärzten akzeptiert. Ende der 1990er Jahre wurde die endoskopische Submukosadissektion (ESD) erstmals in Japan entwickelt; mit dem Endoskop lassen sich ausgedehntere oberflächliche Läsionen in einer Sitzung vollständig entfernen – ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung der endoskopischen Technik. Nur wenige Krankenhäuser der höchsten Kategorie (Grad III A) in China führen dieses Verfahren durch; unser Krankenhaus praktiziert es seit 2 Jahren und ist das einzige Krankenhaus in Dalian, das es selbstständig durchführt.

ESD-Fälle:

Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) wird in China seit fast 10 Jahren durchgeführt. Die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian hat unter der Leitung der Direktorin Gong Aixia im April 2011 mit dieser Technik begonnen und bereits über hundert Patienten in Dalian mit frühen Tumoren des Verdauungstrakts und Präkanzerosen geheilt.

Die ESD nutzt direkt sehr verbreitete medizinische Instrumente – Magen- und Darmspiegel –, um Frühkarzinome und Präkanzerosen zu entfernen, ganz ohne offene Operation und ohne selbst die kleine Inzision der minimalinvasiven Chirurgie, und erreicht dennoch das Ziel der vollständigen Läsionsentfernung. Patienten und Angehörige, die diese Behandlung erhalten haben, loben sie durchweg.

Mit der fortschreitenden Entwicklung der endoskopischen Diagnostik und Therapie des Verdauungstrakts können heute die allermeisten Polypen, Frühkarzinome und Präkanzerosen des Verdauungstrakts endoskopisch entfernt werden, ohne dass eine traditionelle offene Operation erforderlich ist.

Unter der Leitung der Direktorin Gong Aixia führt die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian die endoskopische Submukosadissektion (ESD) durch und entfernt mit minimalinvasiver Technik großflächig Schleimhautareale des Verdauungstrakts, womit sie die traditionelle offene Operation bei Magenkrebs und Präkanzerosen vollständig ersetzen kann. Diese minimalinvasive Behandlungsmethode verringert nicht nur die Leiden der Patienten bei der Behandlung von Magenerkrankungen, sondern verbessert auch deren postoperative Lebensqualität.

Sie wird hauptsächlich zur Behandlung eingesetzt bei: Ösophagusläsionen, Magenläsionen, Darmkrankheiten des Kolorektums, frühen Tumoren des Verdauungstrakts, lateral wachsenden Tumoren (LST), Riesenpolypen, Karzinoiden und submukösen Tumoren; dabei gelingt die vollständige Entfernung größerer Läsionen in einer Sitzung ohne offene Operation.

Die ESD ermöglicht eine präzise Diagnostik; die Behandlung ist sicher, einfach und schnell, ohne offene Operation, schmerzarm und minimalinvasiv; die Entlassung ist bereits nach 3-6 Tagen möglich, was die Behandlungskosten erheblich senkt und die Behandlungsbeschwerden verringert.

Vorteile der endoskopischen Submukosadissektion (ESD):

① Sie kann Läsionen von mehr als 2 cm in einer einzigen Sitzung entfernen und verringert so das Problem hoher Rezidivraten durch mehrfache Entfernungen.

② Die ESD ist das ideale Verfahren zur einzeitigen en-bloc-Entfernung früher Tumoren des Verdauungstrakts ohne Operation und ermöglicht zugleich eine präzise histopathologische Diagnose.

③ Im Vergleich zur gastrointestinalen Chirurgie senkt die ESD die Komplikations- und Mortalitätsrate; die postoperative Lebensqualität der Patienten entspricht der bei fortgeschrittenen Karzinomen.

④ In den letzten Jahren wurden die Instrumente für die ESD weiterentwickelt und verbessert, zuletzt mit dem IT2-Messer, dem Dual-Messer, dem Flush-Messer und dem Hybrid-Messer.

⑤ Für Patienten mit verschiedenen benignen Tumoren, Frühkarzinomen, hohem Alter oder gebrechlichem Zustand, mit Operationskontraindikationen oder mit submukösem Karzinom bei Verdacht auf Lymphknotenmetastasen, die eine Operation ablehnen, ist sie eine sehr gut geeignete Behandlungsmethode.

Derzeit führt nur die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian diese Technik in Dalian durch. Obwohl die ESD in China erst seit 8 bis 9 Jahren praktiziert wird, hat sich ihre Überlegenheit bei der Behandlung früher Tumoren des Verdauungstrakts allgemein durchgesetzt. Heute ist die Fähigkeit zur ESD ein Maßstab für das endoskopische Niveau eines Krankenhauses. Die inländischen Wissenschaftler schenken dieser neuen Technik große Beachtung und Interesse. Unter der Leitung der Direktorin Gong Aixia hat die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian die ESD-Arbeit am Verdauungstrakt aufgenommen und bis heute über hundert ESD-Behandlungen durchgeführt, wodurch umfangreiche Erfahrung gesammelt wurde.

Die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian nimmt in Dalian eine führende Stellung bei Diagnostik- und Behandlungsangebot sowie deren Qualität ein; auch bei Disziplinaufbau und wissenschaftlicher Forschung strebt sie unablässig nach Vervollkommnung. Wir müssen unsere medizinische Technik nicht nur verfeinern, unseren Service weiter verbessern und in der Forschung neue Durchbrüche erzielen, sondern auch noch sorgfältiger und besser arbeiten und unseren Beitrag für die Endoskopie in Dalian leisten.

II. Endoskopische Tunneltechnik (POEM)

Einführung in die POEM:

Die Achalasie ist eine funktionelle Erkrankung, die durch eine neuromuskuläre Funktionsstörung am ösophagogastrischen Übergang entsteht. Klinisch äußert sie sich hauptsächlich in Schluckstörungen, Nahrungsregurgitation und retrosternalen Schmerzen. Epidemiologische Daten zu dieser Erkrankung fehlen in China; in westlichen Ländern wie Europa und den USA beträgt die Inzidenz etwa 1 pro 100.000 pro Jahr. Die derzeit im In- und Ausland angewandten Hauptbehandlungsmethoden der Achalasie sind: 1. Dilatationsbehandlung. 2. Endoskopische Injektion von Botulinumtoxin Typ A. 3. Endoskopische Mikrowelleninzision mit Sklerosierungsmittelinjektion. 4. Chirurgische Heller-Myotomie. All diese Methoden zeigen deutliche Kurzzeiteffekte, aber schlechte Langzeitergebnisse mit häufigen Rezidiven; zudem bergen die Ballondilatation die Risiken von Perforation und Blutung. Die Operation galt lange als Standardtherapie; sie kann transthorakal oder transabdominal, aber auch thorakoskopisch oder laparoskopisch erfolgen; das Operationstrauma ist groß, der Krankenhausaufenthalt lang, und als häufigste Langzeitkomplikation tritt die Refluxösophagitis auf, weshalb häufig eine zusätzliche Antirefluxoperation vorgenommen wird. Mit dem ständigen Aufkommen neuer Medizintechniken und Geräte und der Vertiefung des minimalinvasiven Konzepts gelang 2009 die erfolgreiche Behandlung der Achalasie mittels peroraler endoskopischer Myotomie (POEM): Ohne Hautinzision wird die zirkuläre Muskelschicht der Kardia endoskopisch durchtrennt, wodurch die physiologische Funktion der Speiseröhre bestmöglich wiederhergestellt und die Komplikationsrate verringert wird; die Nahrungsaufnahme ist bereits früh postoperativ möglich; bei 95 % der Patienten bessert sich die Schluckstörung, und die Inzidenz der Refluxösophagitis ist gering. Da bei dieser Technik der zirkuläre Sphinkter am unteren Ende der Speiseröhre vollständig durchtrennt wird, ist die Symptomlinderung ausgeprägt, Rezidive sind selten, und die kurz- wie langfristige Wirksamkeit ist gut. Verglichen mit der Operation ist sie minimalinvasiv, mit weniger Komplikationen und schnellerer Erholung der Patienten. Da zudem die Mukosaschicht erhalten bleibt, lässt sich selbst bei einer Ösophagusperforation während des Eingriffs der Tunneleingang problemlos verschließen und die Perforation abdichten. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist daher derzeit die beste Wahl zur Behandlung der Achalasie.

III. Einführung in die im Endoskopieraum durchgeführte ERCP

Gallengangssteine oder Pankreasgangsteine, aber keine Lust auf eine offene Operation – welche endoskopischen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Die diagnostische und therapeutische endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) wird in China seit fast 30 Jahren durchgeführt. Die Abteilung für Verdauungsendoskopie des Ersten Angehörigenkrankenhauses der Medizinischen Universität Dalian hat diese Technik im Jahr 2000 eingeführt und ein landesweit fortgeschrittenes Niveau erreicht; sie ist die Erstlinientherapie für Patienten mit Gallengangssteinen. In den vergangenen gut 10 Jahren haben mehrere Tausend Patienten in unserem Krankenhaus eine ERCP bei Erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas erhalten, was ihnen nicht nur die Leiden der offenen Operation erspart, sondern auch die Verweildauer verkürzt und die Behandlungskosten erheblich senkt.

Gallengangs- oder Pankreaskrebs im Spätstadium ohne Operationsmöglichkeit – welche Methoden bietet der Endoskopieraum?

Bei Patienten mit obstruktivem Ikterus infolge von Gallengangs- oder Pankreasgangkarzinom, die eine Operation nicht tolerieren können, werden während der ERCP Gallenwegs- bzw. Pankreasgangstents eingelegt, wodurch die Obstruktion von Pankreas- und Gallenweg beseitigt, der freie Abfluss von Pankreassaft und Galle gewährleistet, die Symptome des Patienten gelindert sowie Leber- und Pankreasfunktion verbessert werden.

IV. Endoskopischer Ultraschall

Beim endoskopischen Ultraschall wird eine Ultraschallsonde an der Spitze des Endoskops angebracht; durch das Endoskop wird die Morphologie der Körperhöhlen des Patienten direkt betrachtet und gleichzeitig ein Echtzeit-Ultraschall durchgeführt, um Ultraschallbilder der Wandschichten des Verdauungstrakts und der wandnahen Nachbarorgane zu gewinnen.

Der endoskopische Ultraschall ist für die Beurteilung und Differenzialdiagnose erhabener Läsionen in Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm von entscheidender Bedeutung; die Untersuchung erlaubt es, die Art der Läsion des Patienten zu bestimmen. In Kombination mit den sonographischen Merkmalen können Stromatumoren, Lipome, intramurale Zysten und eine Hyperplasie der Brunner-Drüsen des Duodenums diagnostiziert werden; zudem hilft sie, Pankreas aberrans, Polypen und Frühkarzinome zu unterscheiden, sowie Venenaneurysmen zu erkennen, um schwere Blutungen durch Blindbiopsie zu vermeiden.

Für das präoperative TN-Staging von Ösophagus- und Magenkrebs ist der endoskopische Ultraschall dem CT und anderen Untersuchungen deutlich überlegen; er hilft dem Arzt, vor der Operation die Resektabilität des Tumors einzuschätzen und einen sinnvollen Operationsplan festzulegen; auch beim Staging der Strahlentherapie des Ösophaguskarzinoms und des malignen Magenlymphoms sowie bei der Beurteilung des Chemotherapieansprechens besitzt er eine äußerst hohe Genauigkeit. Darüber hinaus ist er bei der Differenzierung und Beurteilung gutartiger und bösartiger Ulzera sowie verdickungsbetoner Erkrankungen der Magenschleimhaut sehr wertvoll.

Der endoskopische Ultraschall hat die Ultraschalldarstellung des Pankreas enorm verbessert und das diagnostische Niveau bei Pankreaserkrankungen gehoben. Er gilt als die sensitivste Methode zur Diagnose des kleinen Pankreaskarzinoms (<2 cm), steht beim Staging des Pankreaskarzinoms und der Beurteilung der Resektabilität dem CT in nichts nach und ist die beste Wahl zum Aufspüren, Auffinden und Lokalisieren kleiner endokriner Pankreastumoren. Darüber hinaus eignet sich der endoskopische Ultraschall zur Lokalisation und zum Staging des Papillenkarzinoms des Duodenums; bei einem distalen Verschluss des Gallengangs hilft er bei der Auswahl zwischen chirurgischer und endoskopisch-interventioneller Behandlung.

Der endoskopische Ultraschall entwickelt sich derzeit rasant, und sein Anwendungsspektrum weitet sich zunehmend. So wird die endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion bereits beim Staging des Lungenkrebses sowie zur Differenzierung mediastinaler Raumforderungen und Lymphknoten sowie Raumforderungen in der Umgebung des Verdauungstrakts eingesetzt. Zugleich wird der endoskopische Ultraschall auch therapeutisch genutzt: Die endosonographisch geführte Blockade des Zöliakalganglions kann bei hartnäckigen Bauchschmerzen von Patienten mit Pankreaskarzinom und chronischer Pankreatitis eingesetzt werden; die endosonographisch geführte Drainage von Pankreaszysten und -abszessen befindet sich in der Ausbreitung, und neue Verfahren wie die endosonographisch geführte Radiofrequenzablation bei Pankreaskarzinom und anderen Tumoren des Verdauungstrakts werden schrittweise erforscht. Kurz: Mit der Erneuerung der Geräte, der gesammelten Erfahrung und der stetigen Vervollkommnung der Technik wird der endoskopische Ultraschall noch breitere Anwendungsmöglichkeiten haben.