Endoscopia digestiva

El Servicio de Endoscopia Digestiva cuenta actualmente con 6 médicos a tiempo completo, todos ellos con titulación de posgrado o superior, y los doctores representan el 33,3%. La disciplina está liderada por la profesora Gong Aixia, doctora en Medicina y tutora de máster, quien actualmente es miembro del Comité Nacional de la Rama de Endoscopia Digestiva de la Asociación Médica China y vicepresidenta de la Rama de Endoscopia Digestiva de la provincia de Liaoning. La disciplina ha establecido 4 direcciones de subespecialidad, que incluyen el diagnóstico y tratamiento del cáncer digestivo precoz, la CPRE terapéutica, la ecoendoscopia y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del intestino delgado, abarcando en lo esencial las tecnologías más recientes de la endoscopia digestiva.

Además de las exploraciones habituales de gastroscopia y colonoscopia, ¿qué otros tratamientos mínimamente invasivos puede realizar la sala de endoscopia?

Las técnicas que actualmente realiza el Servicio de Endoscopia Digestiva son:

Ecoendoscopia, polipectomía endoscópica, disección submucosa endoscópica (ESD), colocación de sonda de alimentación trilumen o de sonda para oclusión intestinal, gastrostomía, hemostasia con clips metálicos, escleroterapia o ligadura de varices esofágicas, extracción de cuerpos extraños del esófago o el estómago, dilatación con balón de estenosis esofágicas, colocación de prótesis esofágicas, técnica de túnel endoscópico para la acalasia (POEM), inyección de toxina botulínica en el cardias y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), entre una serie de tratamientos mínimamente invasivos, de los cuales la ESD, la POEM y la CPRE han alcanzado un nivel avanzado a escala nacional.

I. Disección submucosa endoscópica (ESD)

Introducción a la ESD:

Los tumores gastrointestinales son los tumores malignos más frecuentes y afectan gravemente la salud de la población. El cáncer de estómago es actualmente el cuarto tumor maligno más frecuente del mundo y ocupa el segundo lugar en letalidad entre los tumores; la incidencia del cáncer gástrico es de 14,1 por 100.000 y la mortalidad de 10,3 por 100.000. China es un país con alta incidencia de cáncer gástrico, con nuevos casos que representan cada año el 40% del total mundial. La incidencia del cáncer colorrectal es de 14,2 por 100.000; la mortalidad, de 6,9 por 100.000. El cáncer gástrico precoz tiene buen pronóstico, con una tasa de supervivencia a 5 años del 84%-99% tras el tratamiento.

El desarrollo progresivo de la mucosa normal del tubo digestivo hacia el cáncer a través de lesiones precancerosas es un proceso que requiere tiempo. Por ello, la detección y el tratamiento precoces de las lesiones precancerosas y del cáncer precoz son la clave para mejorar la tasa de supervivencia y la calidad de vida. La cirugía se consideró durante mucho tiempo el método estándar para tratar el cáncer digestivo precoz. Aunque la cirugía puede resecar por completo la lesión, conlleva un gran trauma y una recuperación lenta, con una estancia hospitalaria media de 25 días, elevados costes médicos, alta incidencia de complicaciones postoperatorias y mala calidad de vida postoperatoria. Encontrar un tratamiento para las lesiones precancerosas y el cáncer precoz que sea poco invasivo y de recuperación rápida es un objetivo que los médicos llevan mucho tiempo soñando. El tratamiento endoscópico es mínimamente invasivo: garantiza la extirpación completa del tumor y, al mismo tiempo, conserva al máximo el tejido normal y su función, con baja incidencia de complicaciones y una mejora notable de la calidad de vida postoperatoria del paciente. La elección del tratamiento endoscópico para el cáncer digestivo precoz es aceptada por un número cada vez mayor de médicos. A finales de la década de 1990 se desarrolló por primera vez en Japón la disección submucosa endoscópica (ESD), que permite resecar de una sola vez, por vía endoscópica, lesiones superficiales de mayor extensión, lo que constituye otro hito en el desarrollo de la técnica endoscópica. Solo unos pocos hospitales de tercer nivel de categoría A de China realizan esta técnica; nuestro hospital la practica desde hace 2 años y es el único hospital de Dalian que la realiza de forma independiente.

Casos de ESD:

La disección submucosa endoscópica (ESD) se realiza en China desde hace casi 10 años. El Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian, bajo la dirección de la jefa Gong Aixia, comenzó a aplicar esta técnica en abril de 2011 y ya ha curado a más de un centenar de pacientes de Dalian con cáncer digestivo precoz y lesiones precancerosas.

La ESD utiliza directamente instrumentos médicos muy comunes —el gastroscopio y el colonoscopio— para resecar el cáncer precoz y las lesiones precancerosas, sin cirugía abierta e incluso sin la pequeña incisión de la cirugía mínimamente invasiva, logrando igualmente el objetivo de la extirpación completa de la lesión; los pacientes y sus familiares que han recibido este tratamiento la elogian sin reservas.

Con el desarrollo continuo de las técnicas endoscópicas de diagnóstico y tratamiento digestivo, la gran mayoría de los pólipos digestivos, cánceres precoces y lesiones precancerosas pueden hoy extirparse por vía endoscópica, sin necesidad de la cirugía abierta tradicional.

Bajo la dirección de la jefa Gong Aixia, el Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian realiza la disección submucosa endoscópica (ESD), disecando con técnicas mínimamente invasivas grandes áreas de mucosa gastrointestinal, lo que puede sustituir por completo a la cirugía abierta tradicional en el tratamiento del cáncer gástrico y las lesiones precancerosas. Este tratamiento mínimamente invasivo no solo alivia el sufrimiento de los pacientes tratados por enfermedades gástricas, sino que mejora su calidad de vida postoperatoria.

Se utiliza principalmente para tratar: lesiones esofágicas, lesiones gástricas, lesiones colorrectales, cáncer digestivo precoz, tumores de crecimiento lateral (LST), pólipos gigantes, tumores carcinoides y tumores submucosos, logrando la extirpación completa en una sola sesión de lesiones de mayor tamaño sin cirugía abierta.

La ESD proporciona un diagnóstico preciso; el tratamiento es seguro, sencillo y rápido, sin cirugía abierta, indoloro y mínimamente invasivo; el alta es posible en solo 3-6 días, lo que reduce considerablemente los costes y el sufrimiento del tratamiento.

Ventajas del tratamiento mediante disección submucosa endoscópica (ESD):

① Permite resecar en una sola sesión lesiones de más de 2 cm, reduciendo el problema de la alta tasa de recidiva derivada de resecciones múltiples.

② La ESD es el tratamiento ideal que permite la resección en bloque y en una sola sesión del cáncer digestivo precoz sin cirugía, y además permite un diagnóstico histopatológico preciso.

③ En comparación con la cirugía gastrointestinal, la ESD reduce la incidencia de complicaciones y la mortalidad, y la calidad de vida postoperatoria de los pacientes es comparable a la observada en el cáncer en fase avanzada.

④ En los últimos años se han desarrollado y perfeccionado instrumentos específicos para la ESD, apareciendo recientemente el cuchillo IT2, el Dual knife, el Flush knife y el cuchillo híbrido (Hybrid knife).

⑤ Es un método terapéutico muy adecuado para pacientes con diversos tumores benignos, cáncer precoz, edad avanzada o fragilidad, contraindicaciones quirúrgicas, o cáncer submucoso con sospecha de metástasis ganglionares que rechazan la cirugía.

Actualmente, solo el Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian realiza esta técnica en Dalian. Aunque la cirugía ESD se lleva a cabo en China desde hace apenas 8 o 9 años, su superioridad en el tratamiento del cáncer digestivo precoz está ampliamente reconocida. Hoy en día, la capacidad de realizar ESD se ha convertido en un indicador del nivel endoscópico de un hospital. Los investigadores nacionales conceden gran importancia e interés a esta nueva técnica. Bajo la dirección de la jefa Gong Aixia, el Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian inició el trabajo de ESD digestiva y hasta la fecha ha completado más de un centenar de tratamientos ESD, acumulando una amplia experiencia.

El Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian ocupa una posición de liderazgo en Dalian tanto en sus actividades asistenciales como en su calidad, y tampoco cesa de procurar la excelencia en la construcción de la disciplina y la investigación científica. No solo necesitamos perfeccionar nuestra técnica médica, mejorar el servicio y lograr nuevos avances en la investigación, sino también hacer las cosas con mayor detalle y mejor calidad, esforzándonos por contribuir a la causa de la endoscopia en Dalian.

II. Técnica de túnel endoscópico (POEM)

Introducción a la POEM:

La acalasia es una enfermedad funcional causada por un trastorno neuromuscular de la unión esofagogástrica. Sus principales manifestaciones clínicas son la disfagia, el reflujo de alimentos y el dolor retroesternal. En China faltan datos epidemiológicos sobre esta enfermedad; en países occidentales como Europa y Estados Unidos su incidencia es de aproximadamente 1 por 100.000 al año. Actualmente, los principales métodos para tratar la acalasia en el ámbito nacional e internacional son: 1. tratamiento por dilatación; 2. inyección endoscópica de toxina botulínica tipo A; 3. tratamiento endoscópico mediante incisión con microondas e inyección de esclerosante; 4. miotomía de Heller quirúrgica. Todos estos métodos presentan efectos evidentes a corto plazo, pero malos resultados a largo plazo, con recidivas frecuentes; además, la dilatación con balón comporta riesgos de perforación y hemorragia. La cirugía se consideró durante mucho tiempo el tratamiento estándar; puede realizarse por vía torácica o abdominal, o bien mediante toracoscopia o laparoscopia; el trauma quirúrgico es grande, la hospitalización prolongada y la principal complicación a largo plazo es el reflujo gastroesofágico, por lo que se añade una cirugía antirreflujo. Con la aparición continua de nuevas tecnologías y equipos médicos y la profundización del concepto de mínima invasión, en 2009 se logró con éxito el tratamiento de la acalasia mediante miotomía endoscópica peroral (POEM): sin incisión cutánea, se secciona por vía endoscópica la capa muscular circular del cardias, restaurando al máximo la función fisiológica del esófago y reduciendo las complicaciones quirúrgicas; el paciente puede alimentarse en el periodo postoperatorio temprano; la disfagia se alivia en el 95% de los pacientes y la incidencia de esofagitis por reflujo es baja. Dado que esta técnica secciona por completo el esfínter circular del extremo inferior del esófago, el alivio sintomático es notable, las recidivas son infrecuentes y la eficacia a corto y largo plazo es buena. Comparada con la cirugía, es mínimamente invasiva, con menos complicaciones y una recuperación más rápida del paciente. Además, al conservarse la capa mucosa, incluso si se produce una perforación esofágica durante el procedimiento, la boca del túnel puede cerrarse con facilidad para sellar la perforación. Por tanto, la miotomía endoscópica peroral (POEM) es actualmente la mejor opción para el tratamiento de la acalasia.

III. Introducción a la CPRE realizada en la sala de endoscopia

Pacientes con litiasis del colédoco o del conducto pancreático que no desean cirugía abierta: ¿qué medidas terapéuticas endoscópicas existen?

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con fines diagnósticos y terapéuticos se realiza en China desde hace casi 30 años. El Servicio de Endoscopia Digestiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian comenzó a aplicar esta técnica en el año 2000 y ha alcanzado un nivel avanzado a escala nacional; es la opción terapéutica de primera elección para los pacientes con litiasis del colédoco. Durante más de 10 años, varios miles de pacientes se han sometido a CPRE en nuestro hospital por enfermedades biliares y pancreáticas, lo que no solo les ahorra el sufrimiento de la cirugía abierta, sino que además acorta la estancia hospitalaria y reduce considerablemente sus gastos médicos.

En pacientes con cáncer de vías biliares o de páncreas en fase avanzada sin posibilidad de cirugía, ¿qué métodos ofrece la sala de endoscopia?

En pacientes con ictericia obstructiva causada por cáncer de vías biliares o del conducto pancreático que no toleran el tratamiento quirúrgico, durante la CPRE se colocan prótesis en la vía biliar o en el conducto pancreático, resolviendo así la obstrucción del conducto pancreático y de la vía biliar, garantizando el drenaje fluido del jugo pancreático y de la bilis, aliviando los síntomas del paciente y mejorando la función hepática y pancreática.

IV. Ecoendoscopia

La ecoendoscopia consiste en montar una sonda de ultrasonidos en el extremo anterior del endoscopio, observando directamente a través del endoscopio la morfología del interior de las cavidades corporales del paciente mientras se realiza una exploración ecográfica en tiempo real, para obtener imágenes ecográficas de las capas de la pared del tubo digestivo y de los órganos vecinos extramurales.

La ecoendoscopia tiene un valor decisivo para la valoración y el diagnóstico diferencial de las lesiones protruyentes del esófago, el estómago y el duodeno; mediante la exploración puede determinarse el tipo de lesión que presenta el paciente. Combinada con sus características ecográficas, permite diagnosticar tumores estromales, lipomas, quistes parietales e hiperplasia de las glándulas de Brunner del duodeno; también ayuda a diferenciar el páncreas aberrante, los pólipos y el cáncer precoz, y permite identificar aneurismas venosos para evitar hemorragias masivas causadas por biopsias a ciegas.

Para la estadificación TN preoperatoria del cáncer de esófago y de estómago, la ecoendoscopia es claramente superior a la TC y otras pruebas, ayudando al médico a valorar antes de la cirugía la reseabilidad del tumor y a elaborar un plan quirúrgico razonable; asimismo, posee una exactitud altísima en la estadificación de la radioterapia del cáncer de esófago y del linfoma maligno gástrico y en la observación de la eficacia de la quimioterapia. Además, resulta muy valiosa para diferenciar y valorar las úlceras benignas y malignas y las enfermedades de la mucosa gástrica hipertrófica.

La ecoendoscopia ha mejorado enormemente las imágenes ecográficas del páncreas y ha elevado el nivel diagnóstico de las enfermedades pancreáticas. Está reconocida como el método más sensible para diagnosticar el cáncer pancreático pequeño (<2 cm) y no es inferior a la TC en la estadificación del cáncer de páncreas y la valoración de su reseabilidad; es además la mejor opción para detectar, buscar y localizar pequeños tumores endocrinos pancreáticos. Asimismo, la ecoendoscopia puede utilizarse para la localización y estadificación del carcinoma de la papila duodenal; en la obstrucción distal del colédoco ayuda a elegir entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento intervencionista endoscópico.

Actualmente la ecoendoscopia se desarrolla con rapidez y su campo de aplicación se amplía progresivamente. Por ejemplo, la punción-biopsia con aguja fina guiada por ecoendoscopia ya se aplica a la estadificación del cáncer de pulmón y a la caracterización de masas mediastínicas y ganglionares, así como de masas en la vecindad del tubo digestivo. Al mismo tiempo, la ecoendoscopia también comienza a emplearse con fines terapéuticos: el bloqueo del ganglio celíaco guiado por ecoendoscopia puede utilizarse para el dolor abdominal rebelde de pacientes con cáncer de páncreas y pancreatitis crónica; el drenaje guiado por ecoendoscopia de quistes y abscesos pancreáticos se está generalizando, y también se exploran progresivamente nuevas técnicas como la ablación por radiofrecuencia guiada por ecoendoscopia para el cáncer de páncreas y otros tumores digestivos. En resumen, con la renovación de los equipos, la acumulación de experiencia y el perfeccionamiento continuo de la técnica, la ecoendoscopia tendrá perspectivas de aplicación aún más amplias.