Эндоскопия желудочно-кишечного тракта

Отделение эндоскопии пищеварительного тракта в настоящее время насчитывает 6 штатных врачей, все они имеют образование не ниже уровня магистратуры, доля докторов наук составляет 33,3%. Научным руководителем направления является профессор Гун Айся, доктор медицинских наук, научный руководитель магистрантов, в настоящее время член Национального комитета отделения пищеварительной эндоскопии Китайской медицинской ассоциации и заместитель председателя отделения пищеварительной эндоскопии провинции Ляонин. В рамках направления созданы 4 субспециальности, включая диагностику и лечение раннего рака пищеварительного тракта, лечебную ЭРХПГ, эндоскопическую ультрасонографию, а также диагностику и лечение заболеваний тонкой кишки, что в целом охватывает новейшие технологии пищеварительной эндоскопии.

Помимо рутинных исследований — гастроскопии и колоноскопии, — какие малоинвазивные методы лечения может выполнять эндоскопический кабинет?

В настоящее время отделение эндоскопии пищеварительного тракта выполняет следующие методики:

эндоскопическую ультрасонографию, эндоскопическую полипэктомию, эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое (ESD), установку трехпросветного зонда для питания или зонда при кишечной непроходимости, гастростомию, гемостаз серебряными клипсами, склеротерапию или лигирование варикозно расширенных вен пищевода, извлечение инородных тел из пищевода или желудка, баллонную дилатацию стриктур пищевода, стентирование пищевода, эндоскопическую подкожную туннельную технику при ахалазии (POEM), инъекцию ботулотоксина в кардию, а также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) — целый ряд малоинвазивных методов лечения, среди которых ESD, POEM и ЭРХПГ достигли передового уровня в стране.

I. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD)

Краткие сведения об ESD:

Опухоли желудочно-кишечного тракта — самые распространенные злокачественные опухоли, серьезно влияющие на здоровье населения. Рак желудка в настоящее время занимает четвертое место в мире по частоте среди злокачественных опухолей и второе место по летальности среди опухолей; заболеваемость раком желудка составляет 14,1 на 100 тыс., смертность — 10,3 на 100 тыс. Китай — страна с высокой заболеваемостью раком желудка, ежегодные новые случаи составляют 40% от общемировых. Заболеваемость колоректальным раком составляет 14,2 на 100 тыс.; смертность — 6,9 на 100 тыс. Ранний рак желудка имеет хороший прогноз: пятилетняя выживаемость после лечения достигает 84%-99%.

Постепенное развитие нормальной слизистой оболочки пищеварительного тракта через предраковые изменения в рак — процесс, требующий времени. Поэтому ранняя диагностика и раннее лечение предраковых изменений и раннего рака являются ключевыми факторами повышения выживаемости и качества жизни. Хирургия долго считалась стандартным методом лечения раннего рака пищеварительного тракта. Хотя операция позволяет полностью удалить очаг поражения, она сопряжена с большой травмой и медленным восстановлением, средняя длительность госпитализации составляет 25 дней, отмечаются высокие медицинские расходы, высокая частота послеоперационных осложнений и низкое качество жизни после операции. Найти метод лечения предраковых изменений и раннего рака с малой травматичностью и быстрым восстановлением — заветная мечта врачей. Эндоскопическое лечение малоинвазивно: оно обеспечивает полное удаление опухоли и в максимальной степени сохраняет нормальные ткани и их функции, отличается низкой частотой осложнений и заметным улучшением качества жизни пациентов после вмешательства. Выбор эндоскопического лечения раннего рака пищеварительного тракта принимается все большим числом врачей. В конце 1990-х годов в Японии была впервые разработана техника эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD), позволяющая за один сеанс полностью удалять через эндоскоп обширные поверхностные поражения — еще одна веха в развитии эндоскопической техники. В Китае эту технику применяют лишь немногие больницы высшей категории (III уровня, категория А); наша больница выполняет ее уже 2 года и является единственной больницей в Далиане, выполняющей ее самостоятельно.

Случаи применения ESD:

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) применяется в Китае уже почти 10 лет. Отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета под руководством заведующей Гун Айся начало применять эту технику в апреле 2011 года и уже вылечило более ста даляньских пациентов с ранним раком пищеварительного тракта и предраковыми изменениями.

ESD напрямую использует очень распространенные медицинские инструменты — гастроскоп и колоноскоп — для удаления раннего рака и предраковых изменений, не требуя открытой операции и даже небольшого разреза, характерного для малоинвазивной хирургии, и при этом достигая цели полного удаления очага поражения; пациенты и их близкие, прошедшие такое лечение, отзываются о нем с большим одобрением.

С непрерывным развитием эндоскопических методов диагностики и лечения пищеварительного тракта подавляющее большинство полипов, раннего рака и предраковых изменений пищеварительного тракта может удаляться эндоскопически, без необходимости в традиционной открытой операции.

Отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета под руководством заведующей Гун Айся выполняет эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое (ESD), малоинвазивными методами проводя диссекцию обширных участков слизистой желудочно-кишечного тракта, что полностью может заменить традиционную открытую операцию при лечении рака желудка и предраковых изменений. Этот малоинвазивный метод не только облегчает страдания пациентов при лечении заболеваний желудка, но и улучшает качество их жизни после вмешательства.

Он применяется главным образом для лечения: поражений пищевода, поражений желудка, поражений толстой кишки, раннего рака желудочно-кишечного тракта, латерально распространяющихся опухолей (LST), гигантских полипов, карциноидных опухолей и подслизистых опухолей, обеспечивая одноэтапное полное удаление более крупных очагов без открытой операции.

ESD обеспечивает точную диагностику; лечение безопасное, простое и быстрое, без открытой операции, малоболезненное и малоинвазивное; выписка возможна всего через 3-6 дней, что значительно снижает стоимость лечения и связанные с ним страдания.

Преимущества лечения методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD):

① Возможность одноэтапного удаления очагов размером более 2 см, что снижает проблему высокой частоты рецидивов, возникающей при многократном удалении.

② ESD — идеальный метод лечения, позволяющий без хирургической операции за один этап удалить ранний рак желудочно-кишечного тракта единым блоком и провести точное гистопатологическое исследование.

③ По сравнению с хирургией желудочно-кишечного тракта ESD снижает частоту осложнений и летальность, а качество жизни пациентов после вмешательства сопоставимо с таковым при распространенном раке.

④ В последние годы разрабатывались и совершенствовались инструменты для ESD, недавно появились нож IT2, нож Dual, нож Flush и гибридный нож (Hybrid knife) и другие.

⑤ Для пациентов с различными доброкачественными опухолями, ранним раком, пожилых и ослабленных, с противопоказаниями к операции или с подслизистым раком при подозрении на метастазы в лимфоузлах, отказывающихся от операции, это весьма подходящий метод лечения.

В настоящее время в Далиане эту технику выполняет только отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета. Хотя операции ESD проводятся в Китае всего 8-9 лет, их преимущество в лечении раннего рака пищеварительного тракта уже получило всеобщее признание. Сегодня возможность выполнения ESD стала показателем уровня эндоскопии в больнице. Отечественные ученые придают большое значение этой новой технике и проявляют к ней большой интерес. Отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета под руководством заведующей Гун Айся начало выполнение ESD на пищеварительном тракте и к настоящему времени провело более ста вмешательств ESD, накопив богатый опыт.

Отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета занимает ведущие позиции в Далиане как по объему диагностических и лечебных услуг, так и по их качеству, при этом неустанно стремясь к совершенству в построении научного направления и научных исследованиях. Нам нужно не только оттачивать медицинскую технику, улучшать сервис и добиваться новых прорывов в исследованиях, но и работать более тщательно и качественно, стремясь внести вклад в развитие эндоскопии в Далиане.

II. Эндоскопическая туннельная техника (POEM)

Краткие сведения о POEM:

Ахалазия — функциональное заболевание, обусловленное нейромышечной дисфункцией пищеводно-желудочного перехода. Основные клинические проявления: дисфагия, регургитация пищи, загрудинная боль. В Китае отсутствуют эпидемиологические данные об этом заболевании; в западных странах, таких как Европа и США, его частота составляет около 1 на 100 тыс. в год. Основные методы лечения ахалазии, применяемые в настоящее время в стране и за рубежом: 1. дилатационное лечение; 2. эндоскопическая инъекция ботулотоксина типа А; 3. эндоскопическое лечение с микроволновым рассечением и инъекцией склерозанта; 4. хирургическая миотомия по Хеллеру. Все эти методы дают явный краткосрочный эффект, но плохие отдаленные результаты с частыми рецидивами; кроме того, баллонная дилатация сопряжена с риском перфорации и кровотечения. Хирургия долго считалась стандартным лечением; она может выполняться трансторакально или трансабдоминально, а также с помощью торакоскопии или лапароскопии; операционная травма велика, госпитализация длительная, а основным отдаленным осложнением является рефлюкс-эзофагит, поэтому добавляется антирефлюксная операция. С непрерывным появлением новых медицинских технологий и оборудования и углублением концепции малоинвазивности в 2009 году успешно проведено лечение ахалазии пероральной эндоскопической миотомией (POEM): без кожного разреза под контролем эндоскопа рассекается циркулярный мышечный слой кардии, в максимальной степени восстанавливая физиологическую функцию пищевода и снижая операционные осложнения; принимать пищу можно уже в раннем послеоперационном периоде; у 95% пациентов дисфагия купируется, а частота рефлюкс-эзофагита низкая. Поскольку эта техника полностью рассекает циркулярный сфинктер нижнего отдела пищевода, облегчение симптомов выраженное, рецидивы редки, а эффективность в ближайшем и отдаленном периодах хорошая. По сравнению с хирургией она малоинвазивна, с меньшим числом осложнений и более быстрым восстановлением пациентов. Кроме того, поскольку слизистый слой сохраняется, даже если во время вмешательства возникает перфорация пищевода, устье туннеля можно легко закрыть, герметизировав перфорацию. Таким образом, пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) — наилучший выбор для лечения ахалазии в настоящее время.

III. Краткие сведения об ЭРХПГ, выполняемой в эндоскопическом кабинете

Камни общего желчного протока или панкреатического протока у пациентов, не желающих открытой операции: какие эндоскопические лечебные меры возможны?

Диагностическая и лечебная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется в Китае почти 30 лет. Отделение эндоскопии пищеварительного тракта Первой больницы Даляньского медицинского университета начало выполнять эту технику в 2000 году и достигло передового уровня в стране; это метод выбора первой линии для пациентов с камнями общего желчного протока. За последние 10 с лишним лет тысячи пациентов прошли ЭРХПГ в нашей больнице по поводу заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, что избавляет пациентов от страданий, связанных с открытой операцией, сокращает срок госпитализации и значительно снижает медицинские расходы.

У пациентов с поздними стадиями рака желчных протоков или поджелудочной железы, которым операция невозможна: какие методы есть в эндоскопическом кабинете?

Пациентам с механической желтухой, вызванной раком желчных протоков или панкреатического протока, которые не переносят хирургическое лечение, во время ЭРХПГ устанавливаются стенты в желчные пути или панкреатический проток, что устраняет обструкцию панкреатического протока и желчных путей, обеспечивает свободный отток панкреатического сока и желчи, облегчает симптомы пациента и улучшает функцию печени и поджелудочной железы.

IV. Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография заключается в установке ультразвукового датчика на передний конец эндоскопа: через эндоскоп непосредственно осматривается полость тела пациента с одновременным ультразвуковым сканированием в реальном времени, что позволяет получить ультразвуковые изображения послойной структуры стенки пищеварительного тракта и прилежащих внестеночных органов.

Эндоскопическая ультрасонография имеет решающее значение для оценки и дифференциальной диагностики выбухающих образований в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; исследование позволяет определить характер поражения у пациента. В сочетании с эхографическими признаками она позволяет диагностировать стромальные опухоли, липомы, интрамуральные кисты и гиперплазию желез Бруннера двенадцатиперстной кишки; помогает также дифференцировать аберрантную поджелудочную железу, полипы и ранний рак, а также выявлять венозные аневризмы, чтобы избежать массивного кровотечения при вслепую выполненной биопсии.

Для предоперационного TN-стадирования рака пищевода и желудка эндоскопическая ультрасонография явно превосходит КТ и другие исследования: она помогает врачу до операции оценить резектабельность опухоли и составить обоснованный план хирургического вмешательства; она также обладает чрезвычайно высокой точностью при стадировании лучевой терапии рака пищевода и злокачественной лимфомы желудка и при оценке эффективности химиотерапии. Кроме того, она весьма ценна для дифференцировки и оценки доброкачественных и злокачественных язв и гипертрофических заболеваний слизистой желудка.

Эндоскопическая ультрасонография значительно улучшила ультразвуковое изображение поджелудочной железы и повысила уровень диагностики заболеваний поджелудочной железы. Она признана наиболее чувствительным методом диагностики малого рака поджелудочной железы (<2 см) и не уступает КТ в стадировании рака поджелудочной железы и оценке резектабельности; это оптимальный выбор для обнаружения, поиска и локализации малых эндокринных опухолей поджелудочной железы. Кроме того, эндоскопическая ультрасонография может применяться для локализации и стадирования рака большого дуоденального сосочка; при дистальной обструкции общего желчного протока она помогает выбрать между хирургическим и эндоскопическим интервенционным лечением.

В настоящее время эндоскопическая ультрасонография стремительно развивается, а области ее применения постепенно расширяются. Например, пункционная биопсия тонкой иглой под контролем эндоскопической ультрасонографии уже применяется для стадирования рака легкого и характеристики медиастинальных образований и лимфоузлов, а также образований в окружении пищеварительного тракта. Одновременно эндоскопическая ультрасонография начинает использоваться и в лечении: блокада чревного ганглия под контролем эндоскопической ультрасонографии может применяться при упорных болях в животе у пациентов с раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом; распространяется дренирование кист и абсцессов поджелудочной железы под контролем эндоскопической ультрасонографии, а также постепенно изучаются новые методики, такие как радиочастотная абляция под контролем эндоскопической ультрасонографии при раке поджелудочной железы и других опухолях пищеварительного тракта. Словом, с обновлением оборудования, накоплением опыта и постоянным совершенствованием техники эндоскопическая ультрасонография будет иметь еще более широкие перспективы применения.