تنظير الجهاز الهضمي

يضم قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي حاليًا 6 أطباء بدوام كامل، وجميعهم حاصلون على درجة الدراسات العليا فأعلى، ويشكّل حاصلو الدكتوراه نسبة 33.3%. وتقود هذا التخصص الأستاذة غونغ آيشيا، حاصلة على دكتوراه في الطب ومشرفة على طلاب الماجستير، وهي حاليًا عضو اللجنة الوطنية لفرع التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في الجمعية الطبية الصينية ونائبة رئيس فرع التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في مقاطعة لياونينغ. وقد أنشأ التخصص 4 اتجاهات فرعية تشمل تشخيص وعلاج أورام الجهاز الهضمي المبكرة، وتنظير الأقنية الصفراوية والبنكرياس الرجوعي العلاجي (ERCP)، وتنظير الموجات فوق الصوتية، وتشخيص وعلاج أمراض الأمعاء الدقيقة، وهو ما يغطي في جوهره أحدث تقنيات تنظير الجهاز الهضمي.

إلى جانب الفحوصات الروتينية بتنظير المعدة والقولون، ما العلاجات طفيفة التوغل الأخرى التي يمكن لغرفة التنظير القيام بها؟

التقنيات التي ينفذها قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي حاليًا هي:

تنظير الموجات فوق الصوتية، وقطع السليلات بالتنظير الداخلي، والتشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD)، وتركيب أنبوب تغذية ثلاثي التجويف أو قسطرة انسداد الأمعاء، وإنشاء فتحة في المعدة (المعدة الاصطناعية)، ووقف النزيف بمشابك فضية، والعلاج بالتصليب أو الربط لدوالي المريء، وإزالة الأجسام الغريبة من المريء أو المعدة، وتوسيع تضيقات المريء بالبالون، وتركيب دعامة للمريء، وتقنية النفق بالتنظير الداخلي لعلاج تعذر الارتخاء (POEM)، وحقن سموم البوتولينوم في الفؤاد، وتصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس الرجوعي عن طريق التنظير الاثني عشري (ERCP)، ضمن سلسلة من العلاجات طفيفة التوغل، وقد بلغت من هذه التقنيات ESD وPOEM وERCP مستوى متقدمًا على المستوى المحلي.

أولاً: التشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD)

نبذة عن تقنية ESD:

تُعد أورام الجهاز الهضمي الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا وتؤثر بصفة بالغة على صحة السكان. ويحتل سرطان المعدة حاليًا المرتبة الرابعة بين الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا في العالم، والمرتبة الثانية في معدل الوفيات بين الأورام؛ إذ يبلغ معدل حدوث سرطان المعدة 14.1 لكل 100 ألف، ويبلغ معدل الوفيات 10.3 لكل 100 ألف. وتُعد الصين بلدًا ترتفع فيه معدلات سرطان المعدة، إذ تمثل الحالات الجديدة سنويًا 40% من الإجمالي العالمي. ويبلغ معدل حدوث سرطان القولون والمستقيم 14.2 لكل 100 ألف؛ ومعدل الوفيات 6.9 لكل 100 ألف. أما سرطان المعدة المبكر فإن مآله جيد، إذ يصل معدل البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات بعد العلاج إلى 84%-99%.

إن تطور المخاطية الطبيعية للجهاز الهضمي تدريجيًا عبر الآفات ما قبل السرطانية إلى السرطان هو عملية تحتاج إلى وقت. لذا فإن الاكتشاف المبكر والعلاج المبكر للآفات ما قبل السرطانية والأورام المبكرة هما مفتاح تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة. وقد اعتُبرت الجراحة لفترة طويلة هي الطريقة المعيارية لعلاج أورام الجهاز الهضمي المبكرة. وعلى الرغم من أن الجراحة يمكنها إزالة الآفة بالكامل، فإنها تنطوي على صدمة جراحية كبيرة وتعافٍ بطيء، بمتوسط مدة إقامة في المستشفى 25 يومًا، وتكاليف طبية مرتفعة، وارتفاع في معدل حدوث المضاعفات بعد الجراحة، وسوء جودة الحياة بعد الجراحة. إن إيجاد طريقة علاج للآفات ما قبل السرطانية والأورام المبكرة تكون قليلة الصدمة وسريعة التعافي هو هدف طالما حلم به الأطباء. والعلاج بالتنظير الداخلي طفيف الصدمة، إذ يضمن إزالة الورم بالكامل مع الحفاظ إلى أقصى حد على الأنسجة السليمة ووظائفها، وبارتفاع منخفض في المضاعفات وتحسن ملحوظ في جودة حياة المرضى بعد الجراحة. ويقبل عدد متزايد من الأطباء باختيار العلاج بالتنظير الداخلي لأورام الجهاز الهضمي المبكرة. وفي أواخر تسعينيات القرن العشرين طُوّرت تقنية التشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD) لأول مرة في اليابان، وهي تتيح عبر المنظار إزالة الآفات السطحية الأوسع اتساعًا كليًا في جلسة واحدة، وهو إنجاز بارز آخر في تطور تقنية التنظير الداخلي. وقد طبّقت هذه التقنية في الصين في عدد قليل فقط من مستشفيات الدرجة الأولى الفئة أ، بينما يطبقها مستشفانا منذ عامين، وهو المستشفى الوحيد في مدينة داليان الذي ينفذها باستقلالية.

حالات ESD:

تُطبق تقنية التشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD) في الصين منذ ما يقرب من 10 سنوات. وقد بدأ قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية، بقيادة المديرة غونغ آيشيا، استخدام هذه التقنية في أبريل 2011، وقد شفي حتى الآن أكثر من مئة مريض في داليان مصابين بأورام الجهاز الهضمي المبكرة والآفات ما قبل السرطانية.

تعتمد تقنية ESD مباشرة على أدوات طبية شائعة جدًا وهي منظار المعدة ومنظار القولون لإزالة الأورام المبكرة والآفات ما قبل السرطانية، دون جراحة مفتوحة، بل وحتى دون الثقب الصغير الذي تستلزمه الجراحة طفيفة التوغل، ومع ذلك فهي تحقق هدف الإزالة الكاملة للآفة، وقد مدح هذا العلاج المرضى وأسرهم الذين خضعوا له بلا تحفظ.

مع التطور المستمر لتقنيات التشخيص والعلاج بالتنظير الداخلي للجهاز الهضمي، أصبح ممكنًا اليوم إزالة الغالبية العظمى من السليلات والأورام المبكرة والآفات ما قبل السرطانية في الجهاز الهضمي بالتنظير الداخلي، دون الحاجة إلى الجراحة المفتوحة التقليدية.

ويقوم قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية، بقيادة المديرة غونغ آيشيا، بتنفيذ تقنية التشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD)، حيث يُنجز بتقنيات طفيفة التوغل جراحة تشريح مساحات واسعة من مخاطية الجهاز الهضمي، بحيث يمكنه أن يحل محلًا تامًا للجراحة المفتوحة التقليدية في علاج سرطان المعدة والآفات ما قبل السرطانية. وبهذا العلاج طفيف التوغل لا تخف معاناة المرضى في علاج أمراض المعدة فحسب، بل تتحسن أيضًا جودة حياتهم بعد الجراحة.

يُستخدم أساسًا لعلاج: آفات المريء، وآفات المعدة، وآفات القولون والمستقيم، وأورام الجهاز الهضمي المبكرة، والأورام ذات النمو الجانبي (LST)، والسليلات العملاقة، والأورام السرطاوية والأورام تحت المخاطية وغيرها من الأمراض، محققًا إزالة كاملة للآفات الأكبر حجمًا في جلسة واحدة دون جراحة مفتوحة.

توفر تقنية ESD تشخيصًا دقيقًا؛ والعلاج آمن وسريع وبسيط، دون جراحة مفتوحة، وأقل إيلامًا وطفيف التوغل؛ ويمكن للمريض أن يخرج من المستشفى في 3-6 أيام فقط، ما يخفض تكاليف العلاج ومعاناته إلى حد كبير.

مزايا العلاج بالتشريح تحت المخاطية بالتنظير الداخلي (ESD):

① إمكانية إزالة آفات يزيد حجمها عن 2 سم في جلسة واحدة، ما يخفض مشكلة ارتفاع معدل الانتكاس الناجم عن الإزالات المتعددة.

② تُعد تقنية ESD وسيلة العلاج المثالية التي تتيح إزالة أورام الجهاز الهضمي المبكرة ككتلة واحدة في جلسة واحدة دون جراحة، مع إمكانية إجراء تشخيص نسيجي-باثولوجي دقيق.

③ مقارنة بجراحة الجهاز الهضمي، تقلل تقنية ESD من معدل حدوث المضاعفات ومعدل الوفيات، وتكون جودة حياة المرضى بعد الجراحة مماثلة لما يُلاحظ في الأورام المتقدمة.

④ طُوّرت وحُسّنت في السنوات الأخيرة الأدوات المخصصة لتقنية ESD، وظهرت حديثًا سكين IT2، وسكين Dual، وسكين Flush، والسكين الهجين (Hybrid knife) وغيرها.

⑤ تُعد طريقة جراحية بالغة الملاءمة لمختلف الأورام الحميدة والأورام المبكرة، وكبار السن وضعاف البنية، ومن لديهم مناورات ضد الجراحة أو لديهم ورم تحت المخاطية مع الاشتباه في انتشار نقائل إلى العقد اللمفاوية ويرفضون الجراحة.

حاليًا، لا يطبق هذه التقنية في مدينة داليان سوى قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية. وعلى الرغم من أن جراحة ESD تُطبق في الصين منذ 8 إلى 9 سنوات فقط، فإن تفوقها في علاج أورام الجهاز الهضمي المبكرة قد حظي باعتراف واسع. وقد أصبحت القدرة على إجراء جراحة ESD اليوم مقياسًا لمستوى التنظير الداخلي في أي مستشفى. ويولي الباحثون المحليون اهتمامًا واهتمامًا كبيرًا بهذه التقنية الجديدة. وقد بدأ قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية، بقيادة المديرة غونغ آيشيا، العمل بتقنية ESD للجهاز الهضمي، وقد أنجز حتى الآن أكثر من مئة عملية علاجية بتقنية ESD، مكسبًا خبرة غنية.

يحتل قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية موقعًا رائدًا في مدينة داليان من حيث الخدمات التشخيصية والعلاجية وجودتها، كما يواصل السعي نحو الكمال في بناء التخصص والبحث العلمي. فنحن لا نحتاج فقط إلى إتقان تقنياتنا الطبية وتحسين خدماتنا وتحقيق إنجازات جديدة في البحث، بل واجبنا أن نعمل بدقة أكبر وجودة أفضل، ساعين للمساهمة في مسيرة التنظير الداخلي في داليان.

ثانيًا: تقنية النفق بالتنظير الداخلي (POEM)

نبذة عن تقنية POEM:

تعذر الارتخاء (الأكالازيا) هو مرض وظيفي ينشأ عن خلل في الوظيفة العضلية-العصبية عند المفصل بين المريء والمعدة. وتتمثل مظاهره السريرية الرئيسية في صعوبة البلع وارتداد الطعام والألم خلف عظمة القص. وتفتقر الصين إلى بيانات وبائية عن هذا المرض؛ بينما يبلغ معدل حدوثه في الدول الغربية كأوروبا والولايات المتحدة نحو 1 لكل 100 ألف سنويًا. وأهم طرق علاج تعذر الارتخاء حاليًا داخل الصين وخارجها هي: 1. العلاج بالتمدد. 2. الحقن بالتنظير الداخلي لسم البوتولينوم من النمط أ. 3. العلاج بالتنظير الداخلي بالبضع بموجات الميكروويف مع حقن مادة مصلبة؛ 4. الجراحة بضع العضلة وفق طريقة هيلر. ولهذه الطرق جميعًا تأثير واضح على المدى القصير لكن نتائجها ضعيفة على المدى الطويل مع انتكاسات متكررة؛ كما تنطوي التمددة بالبالون على مخاطر النقر والنزيف. وقد اعتُبرت الجراحة لفترة طويلة العلاج المعياري؛ إذ يمكن إجراؤها عبر الصدر أو البطن، أو بالتنظير الصدري أو بالتنظير البطني؛ والصدمة الجراحية كبيرة ومدة الإقامة في المستشفى طويلة، والمضاعفة الأكثر شيوعًا على المدى الطويل هي التهاب المريء الارتجاعي، ولذلك تُجرى جراحة إضافية مضادة للارتجاع. ومع الظهور المتواصل لتقنيات وأجهزة طبية جديدة وتعمق مفهوم التدخل طفيف التوغل، نجحت عام 2009 معالجة تعذر الارتخاء عبر بضع العضلة العاصرة بالتنظير الداخلي عن طريق الفم (POEM): فدون شق جلدي، يُبضع الغلاف العضلي الدائري للفؤاد بالتنظير الداخلي، ما يعيد الوظيفة الفسيولوجية للمريء إلى أقصى حد ممكن ويقلل مضاعفات الجراحة؛ ويستطيع المريض تناول الطعام في مرحلة ما بعد الجراحة المبكرة؛ وتتحسن صعوبة البلع لدى 95% من المرضى، ويظل معدل حدوث التهاب المريء الارتجاعي منخفضًا. ولأن هذه التقنية تقطع العضلة العاصرة الدائرية في الطرف السفلي من المريء تمامًا، فإن التخفيف من الأعراض يكون ملحوظًا والانتكاسات غير شائعة، والفاعلية جيدة على المدى القصير والطويل. ومقارنة بالجراحة، فهي طفيفة التوغل وبمضاعفات أقل، ويتعافى المرضى بسرعة أكبر. وبالإضافة إلى ذلك، ولأن الطبقة المخاطية محفوظة، فحتى لو حدث نقر في المريء أثناء الإجراء، يمكن إغلاق فتحة النفق بسهولة لسد النقرة. وبالتالي، فإن بضع العضلة العاصرة بالتنظير الداخلي عن طريق الفم (POEM) هو الخيار الأفضل حاليًا لعلاج تعذر الارتخاء.

ثالثًا: نبذة عن ERCP المُجرى في غرفة التنظير

حصى القناة الصفراوية المشتركة أو حصى قناة البنكرياس لدى من لا يرغبون في الجراحة المفتوحة: ما الإجراءات العلاجية المتاحة بالتنظير الداخلي؟

يُطبق التصوير والعلاج بالتنظير الداخلي الرجوعي للأقنية الصفراوية والبنكرياس (ERCP) في الصين منذ ما يقرب من 30 عامًا. وقد بدأ قسم التنظير الداخلي للجهاز الهضمي في المستشفى الأول التابع لجامعة داليان الطبية هذه التقنية عام 2000 ووصل إلى مستوى متقدم على المستوى المحلي، وهي خيار العلاج الأول للمرضى المصابين بحصى القناة الصفراوية المشتركة. وعلى مدى أكثر من 10 سنوات، خضع آلاف المرضى في مستشفانا لعلاج ERCP لأمراض الجهاز الصفراوي والبنكرياس، مما لا يغني المرضى عن معاناة الجراحة المفتوحة فحسب، بل يقلص أيضًا مدة الإقامة في المستشفى ويخفض نفقاتهم الطبية إلى حد كبير.

مرضى سرطان القنوات الصفراوية أو البنكرياس في المرحلة المتأخرة الذين لا يمكنهم إجراء الجراحة: ما الأساليب التي تتيحها غرفة التنظير؟

بالنسبة إلى المرضى المصابين باليرقة الانسدادية الناجمة عن سرطان القنوات الصفراوية أو قناة البنكرياس والقادرين على تحمل العلاج الجراحي، تُركب أثناء إجراء ERCP دعامات في القناة الصفراوية أو قناة البنكرياس، وبذلك تُزال انسداد قناة البنكرياس والقناة الصفراوية، ويُضمن التصريف الحر لعصارة البنكرياس والصفراء، وتُخفف أعراض المريض، وتتحسن وظيفة الكبد والبنكرياس.

رابعًا: تنظير الموجات فوق الصوتية

يقوم تنظير الموجات فوق الصوتية على تركيب مسبار موجات فوق الصوتية في الطرف الأمامي للمنظار، حيث تُراقب عبر المنظار مباشرة صورة تجاويف جسم المريض بينما يُجرى في الوقت نفسه مسح بالموجات فوق الصوتية في الوقت الفعلي، للحصول على صور فوق صوتية لطبقات جدار الجهاز الهضمي والأعضاء المجاورة الواقعة خارج الجدار.

يتمتع تنظير الموجات فوق الصوتية بأهمية حاسمة في تقييم الآفات البارزة داخل المريء والمعدة والاثني عشر والتفريق بينها؛ إذ يتيح الفحص تحديد نوع الآفة لدى المريض. وبدمجه مع خصائصه الصوتية، يمكنه تشخيص الأورام اللحمية المعدية والتكيسات داخل الجدار وفرط تنسج غدد برونر في الاثني عشر؛ كما يساعد على التفريق بين البنكرياس الغائر والسليلات والأورام المبكرة، ويمكّن من التعرف على أمهات الدم الوريدية لتجنب النزيف الكبير الناجم عن أخذ خزعات بشكل عشوائي.

يتميز تنظير الموجات فوق الصوتية بتفوقه الواضح على التصوير المقطعي المحوسب وغيره من الفحوصات في تحديد المرحلة TN قبل جراحة سرطان المريء وسرطان المعدة، إذ يساعد الطبيب قبل الجراحة على تقدير قابلية الورم للاستئصال ووضع خطة جراحية مناسبة؛ كما يتمتع بدقة بالغة في تحديد مرحلة العلاج الإشعاعي لسرطان المريء والورم اللمفي الخبيث في المعدة وفي تقييم فاعلية العلاج الكيميائي. وعلاوة على ذلك، فإنه ذو قيمة كبيرة في التفريق بين القرحات الحميدة والخبيثة وتقييمها، وأمراض فرط سماكة مخاطية المعدة.

لقد حسّن تنظير الموجات فوق الصوتية بدرجة كبيرة صور البنكرياس فوق الصوتية ورفع مستوى تشخيص أمراض البنكرياس. ويُعترف به على نطاق واسع باعتباره الطريقة الأكثر حساسية لتشخيص سرطان البنكرياس الصغير (<2 سم)، ولا يقل عن التصوير المقطعي المحوسب في تحديد مرحلة سرطان البنكرياس وتقدير قابليته للاستئصال؛ وهو الخيار الأفضل لاكتشاف الأورام الصغيرة داخل الإفرازات في البنكرياس والبحث عنها وتحديد موقعها. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام تنظير الموجات فوق الصوتية في تحديد موقع سرطان حليمة الاثني عشر وتحديد مرحلته؛ وفي انسداد الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة يساعد على الاختيار بين العلاج الجراحي والعلاج التداخلي بالتنظير.

يشهد تنظير الموجات فوق الصوتية حاليًا تطورًا سريعًا، وتتسع مجالات تطبيقه تدريجيًا. فعلى سبيل المثال، طُبق سحب الخزعات بإبرة دقيقة موجّهة بالتنظير بالموجات فوق الصوتية على تحديد مرحلة سرطان الرئة والتمييز بين الكتل المنصفية والعقد اللمفاوية وكذلك الكتل المحيطة بالجهاز الهضمي. وفي الوقت نفسه، بدأ استخدام تنظير الموجات فوق الصوتية في العلاج أيضًا: إذ يمكن استخدام حصار العقدة البطنية الموجّه بالتنظير بالموجات فوق الصوتية لعلاج ألم البطن العنيد لدى مرضى سرطان البنكرياس والتهاب البنكرياس المزمن؛ ويجري نشر تطبيق تصريف أكياس البنكرياس وخُراجه الموجّه بالتنظير بالموجات فوق الصوتية، كما تُستكشف تدريجيًا تقنيات جديدة مثل العلاج بالترددات الراديوية الموجّه بالتنظير بالموجات فوق الصوتية لسرطان البنكرياس وأورام الجهاز الهضمي الأخرى. وباختصار، ومع تحديث الأجهزة وتراكم الخبرة والمواصلة المستمرة لإتقان التقنيات، سيكون لتنظير الموجات فوق الصوتية آفاق تطبيق أرحب.