Endoscopie digestive

Le service d'endoscopie digestive compte actuellement 6 médecins à temps plein, tous titulaires d'un diplôme de niveau master ou supérieur, les docteurs représentant 33,3 %. La discipline est dirigée par la professeure Gong Aixia, docteure en médecine et directrice de masters, actuellement membre du Comité national de la branche d'endoscopie digestive de l'Association médicale chinoise et vice-présidente de la branche d'endoscopie digestive de la province du Liaoning. La discipline a établi 4 sous-spécialités, incluant le diagnostic et le traitement du cancer digestif précoce, l'ERCP thérapeutique, l'échoendoscopie et le diagnostic et le traitement des maladies de l'intestin grêle, couvrant l'essentiel des technologies les plus récentes de l'endoscopie digestive.

En dehors des examens courants de gastroscopie et de coloscopie, quels autres traitements mini-invasifs la salle d'endoscopie peut-elle réaliser ?

Les techniques actuellement pratiquées par le service d'endoscopie digestive sont :

l'échoendoscopie, la polypectomie endoscopique, la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), la pose de sonde d'alimentation trilumière ou de sonde d'occlusion intestinale, la gastrostomie, l'hémostase par clips métalliques, la sclérose ou la ligature des varices œsophagiennes, l'extraction de corps étrangers de l'œsophage ou de l'estomac, la dilatation au ballonnet des sténoses œsophagiennes, la pose de prothèse œsophagienne, la myotomie endoscopique par voie orale pour l'achalasie (POEM), l'injection de toxine botulique au cardia ainsi que la cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (ERCP), parmi une série de traitements mini-invasifs ; parmi ceux-ci, l'ESD, le POEM et l'ERCP ont atteint un niveau avancé à l'échelle nationale.

I. La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD)

Présentation de l'ESD :

Les tumeurs gastro-intestinales sont les tumeurs malignes les plus courantes et affectent gravement la santé de la population. Le cancer de l'estomac est actuellement la quatrième tumeur maligne la plus fréquente au monde et se classe au deuxième rang des tumeurs en termes de létalité ; l'incidence du cancer gastrique est de 14,1 pour 100 000 et la mortalité de 10,3 pour 100 000. La Chine est un pays à forte incidence de cancer gastrique, avec 40 % des nouveaux cas mondiaux chaque année. L'incidence du cancer colorectal est de 14,2 pour 100 000 ; la mortalité, de 6,9 pour 100 000. Le cancer gastrique précoce présente un bon pronostic, avec un taux de survie à 5 ans de 84 %-99 % après traitement.

La transformation progressive de la muqueuse normale du tube digestif en cancer via des lésions précancéreuses est un processus qui demande du temps. C'est pourquoi la détection et le traitement précoces des lésions précancéreuses et des cancers précoces sont la clé de l'amélioration du taux de survie et de la qualité de vie. La chirurgie a longtemps été considérée comme la méthode standard de traitement du cancer digestif précoce ; bien qu'elle permette l'exérèse complète de la lésion, elle présente un traumatisme important et une récupération lente, avec une durée moyenne d'hospitalisation de 25 jours, des frais médicaux élevés, une incidence élevée de complications postopératoires et une mauvaise qualité de vie postopératoire. Trouver un traitement des lésions précancéreuses et des cancers précoces peu traumatisant et à récupération rapide est le rêve que caressent depuis toujours les médecins. Le traitement endoscopique est peu traumatisant : il garantit l'exérèse complète de la tumeur tout en préservant au maximum les tissus normaux et leur fonction, avec une faible incidence de complications et une nette amélioration de la qualité de vie postopératoire des patients. Le choix du traitement endoscopique pour le cancer digestif précoce est accepté par un nombre croissant de médecins. À la fin des années 1990, la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) a été développée pour la première fois au Japon ; elle permet, par voie endoscopique, l'exérèse complète en une seule séance de lésions superficielles de plus grande étendue — un nouveau jalon dans le développement de la technique endoscopique. Seuls quelques hôpitaux de rang tertiaire de catégorie A en Chine pratiquent cette technique ; notre hôpital la pratique depuis 2 ans et est le seul hôpital de Dalian à la réaliser de manière indépendante.

Cas d'ESD :

La dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) est pratiquée en Chine depuis près de 10 ans. Le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian, sous la direction de la directrice Gong Aixia, a commencé à utiliser cette technique en avril 2011 et a déjà guéri plus d'une centaine de patients de Dalian atteints de cancer digestif précoce et de lésions précancéreuses.

L'ESD utilise directement des instruments médicaux très courants — le gastroscope et le coloscope — pour réséquer les cancers précoces et les lésions précancéreuses, sans chirurgie à ciel ouvert, sans même la petite incision de la chirurgie mini-invasive, tout en atteignant l'objectif d'une exérèse complète de la lésion ; les patients et leurs familles ayant bénéficié de ce traitement n'ont que des éloges à son égard.

Avec le développement continu des techniques endoscopiques de diagnostic et de traitement digestifs, la grande majorité des polypes digestifs, cancers précoces et lésions précancéreuses peuvent désormais être réséqués par voie endoscopique, sans recours à la chirurgie ouverte traditionnelle.

Sous la direction de la directrice Gong Aixia, le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian pratique la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), réalisant par des techniques mini-invasives la dissection de grandes surfaces de muqueuse gastro-intestinale, remplaçant totalement la chirurgie ouverte traditionnelle dans le traitement du cancer gastrique et des lésions précancéreuses. Ce traitement mini-invasif non seulement allège les souffrances des patients traités pour une maladie gastrique, mais améliore aussi leur qualité de vie postopératoire.

Il est principalement utilisé pour traiter : les lésions œsophagiennes, les lésions gastriques, les lésions colorectales, les cancers digestifs précoces, les tumeurs à développement latéral (LST), les polypes géants, les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs sous-muqueuses, permettant l'exérèse complète en une seule séance de lésions volumineuses sans chirurgie à ciel ouvert.

L'ESD offre un diagnostic précis ; le traitement est sûr, simple et rapide, sans chirurgie ouverte, indolore et mini-invasif ; la sortie n'intervient qu'après 3 à 6 jours, ce qui réduit considérablement les coûts et les souffrances liés au traitement.

Avantages du traitement par dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) :

① Il permet l'exérèse en une seule séance de lésions de plus de 2 cm, réduisant le problème du taux de récidive élevé lié aux exérèses multiples.

② L'ESD est le traitement idéal permettant, sans chirurgie, l'exérèse monobloc en une seule séance du cancer digestif précoce, avec en outre un diagnostic histopathologique précis.

③ Par rapport à la chirurgie gastro-intestinale, l'ESD réduit l'incidence des complications et la mortalité, et la qualité de vie postopératoire des patients est comparable à celle observée dans les cancers à un stade avancé.

④ Ces dernières années, les instruments dédiés à l'ESD ont été développés et améliorés, avec l'apparition récente du couteau IT2, du Dual knife, du Flush knife et du couteau hybride (Hybrid knife).

⑤ C'est une méthode opératoire particulièrement adaptée aux patients porteurs de diverses tumeurs bénignes, de cancers précoces, âgés ou fragiles, présentant des contre-indications chirurgicales ou refusant la chirurgie en cas de cancer sous-muqueux avec suspicion de métastases ganglionnaires.

Actuellement, seul le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian pratique cette technique à Dalian. Bien que la chirurgie ESD ne soit pratiquée en Chine que depuis 8 à 9 ans, sa supériorité dans le traitement du cancer digestif précoce est largement reconnue. La capacité à réaliser une ESD est aujourd'hui devenue un critère d'évaluation du niveau endoscopique d'un hôpital. Les chercheurs nationaux portent une grande attention et un grand intérêt à cette nouvelle technique. Sous la direction de la directrice Gong Aixia, le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian a commencé les ESD digestives et a réalisé à ce jour plus d'une centaine de traitements ESD, accumulant une riche expérience.

Le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian occupe une position de premier plan à Dalian tant dans ses activités de diagnostic et de traitement que dans leur qualité ; il ne cesse de viser l'excellence dans la construction de la discipline et la recherche scientifique. Nous devons non seulement perfectionner nos techniques médicales, améliorer nos services et réaliser de nouvelles percées en recherche, mais aussi faire les choses avec plus de minutie et davantage de qualité, en nous efforçant de contribuer à la cause de l'endoscopie à Dalian.

II. La technique du tunnel endoscopique (POEM)

Présentation du POEM :

L'achalasie est une maladie fonctionnelle due à un dysfonctionnement neuromusculaire de la jonction œsogastrique. Ses principales manifestations cliniques sont la dysphagie, le reflux alimentaire et les douleurs rétrosternales. Les données épidémiologiques manquent en Chine pour cette maladie ; dans les pays occidentaux comme l'Europe et les États-Unis, son incidence est d'environ 1 pour 100 000 par an. Les principales méthodes actuelles de traitement de l'achalasie dans le monde sont : 1. le traitement par dilatation ; 2. l'injection endoscopique de toxine botulique de type A ; 3. le traitement endoscopique par incision aux micro-ondes et injection de sclérosant ; 4. la myotomie de Heller chirurgicale. Ces traitements ont des effets nets à court terme mais de mauvais résultats à long terme, avec des récidives fréquentes ; la dilatation pneumatique comporte en outre des risques de perforation et d'hémorragie. La chirurgie a longtemps été considérée comme le traitement standard ; elle est réalisable par voie thoracique ou abdominale, ou sous thoracoscopie ou cœlioscopie ; le traumatisme opératoire est important, l'hospitalisation longue, et la principale complication à long terme est l'œsophagite par reflux, d'où l'ajout d'un geste antireflux. Avec l'émergence continue de nouvelles technologies et de nouveaux équipements médicaux et l'approfondissement du concept mini-invasif, en 2009, la myotomie endoscopique des sphincters du cardia par voie orale (POEM) a été couronnée de succès dans le traitement de l'achalasie : sans incision cutanée, la couche musculaire circulaire du cardia est sectionnée sous endoscopie, restaurant au maximum la fonction physiologique de l'œsophage et réduisant les complications opératoires ; l'alimentation est possible dès le début de la période postopératoire ; la dysphagie est soulagée chez 95 % des patients et l'incidence de l'œsophagite par reflux est faible. Cette technique, en sectionnant complètement le sphincter circulaire de l'extrémité inférieure de l'œsophage, procure un soulagement marqué des symptômes, avec peu de récidives et une bonne efficacité à court et à long terme. Comparée à la chirurgie, elle est mini-invasive, avec moins de complications et une récupération plus rapide des patients. De plus, la préservation de la couche muqueuse permet, même en cas de perforation œsophagienne en cours d'intervention, de fermer facilement l'orifice du tunnel pour obturer la perforation. Ainsi, la myotomie endoscopique par voie orale (POEM) est actuellement le meilleur choix pour le traitement de l'achalasie.

III. Présentation de l'ERCP pratiqué à la salle d'endoscopie

Lithiase du cholédoque ou du canal pancréatique chez des patients ne souhaitant pas de chirurgie à ciel ouvert : quelles mesures thérapeutiques endoscopiques existe-t-il ?

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) à visée diagnostique et thérapeutique est pratiquée en Chine depuis près de 30 ans. Le service d'endoscopie digestive du Premier hôpital affilié de l'Université médicale de Dalian a commencé cette technique en 2000 et a atteint un niveau avancé à l'échelle nationale ; c'est le traitement de premier choix pour les patients porteurs de lithiase du cholédoque. Depuis plus de 10 ans, plusieurs milliers de patients ont bénéficié d'une ERCP dans notre hôpital pour des maladies biliaires et pancréatiques, ce qui épargne non seulement aux patients les souffrances de la chirurgie ouverte, mais raccourcit aussi la durée d'hospitalisation et réduit considérablement leurs frais médicaux.

Pour les patients au stade avancé de cancer des voies biliaires ou du pancréas, inopérables, quelles méthodes la salle d'endoscopie propose-t-elle ?

Pour les patients présentant un ictère obstructif dû à un cancer des voies biliaires ou du canal pancréatique et ne supportant pas le traitement chirurgical, des prothèses biliaires ou pancréatiques peuvent être posées au cours de l'ERCP, levant ainsi l'obstruction du canal pancréatique et de la voie biliaire, assurant un drainage fluide du suc pancréatique et de la bile, soulageant les symptômes du patient et améliorant les fonctions hépatique et pancréatique.

IV. L'échoendoscopie

L'échoendoscopie consiste à monter une sonde à ultrasons à l'extrémité de l'endoscope afin d'observer directement, par l'endoscope, la morphologie des cavités internes du patient tout en réalisant une échographie en temps réel, pour obtenir des images échographiques des couches de la paroi digestive et des organes voisins situés au-delà de la paroi.

L'échoendoscopie a une valeur décisive pour l'évaluation et le diagnostic différentiel des lésions en saillie de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum ; l'examen permet de déterminer le type de lésion dont souffre le patient. Associée à ses caractéristiques échographiques, elle permet de diagnostiquer les tumeurs stromales, les lipomes, les kystes pariétaux et l'hyperplasie des glandes de Brunner du duodénum ; elle aide aussi à différencier pancréas aberrant, polypes et cancer précoce, et permet d'identifier les anévrismes veineux afin d'éviter une hémorragie massive lors d'une biopsie à l'aveugle.

Pour la stadification TN préopératoire du cancer de l'œsophage et de l'estomac, l'échoendoscopie est nettement supérieure au scanner et aux autres examens, aidant le médecin à juger avant l'intervention de la résécabilité de la tumeur et à établir un plan opératoire approprié ; elle présente également une exactitude très élevée dans la stadification de la radiothérapie du cancer de l'œsophage et du lymphome malin gastrique ainsi que dans l'évaluation de l'efficacité de la chimiothérapie. En outre, elle est très précieuse pour différencier et évaluer les ulcères bénins et malins et les maladies hypertrophiques de la muqueuse gastrique.

L'échoendoscopie a considérablement amélioré les images échographiques du pancréas et élevé le niveau diagnostique des maladies pancréatiques. Elle est reconnue comme la méthode la plus sensible pour le diagnostic du petit cancer du pancréas (<2 cm), et ne le cède pas au scanner pour la stadification du cancer du pancréas et l'appréciation de la résécabilité ; c'est le meilleur choix pour détecter, rechercher et localiser les petites tumeurs endocrines pancréatiques. En outre, l'échoendoscopie permet la localisation et la stadification du carcinome de la papille duodénale ; en cas d'obstruction distale du cholédoque, elle aide à choisir entre traitement chirurgical et traitement interventionnel endoscopique.

L'échoendoscopie connaît actuellement un développement rapide et son champ d'application s'élargit progressivement. Ainsi, la ponction-biopsie à l'aiguille fine sous échoendoscopie est appliquée à la stadification du cancer du poumon et à la caractérisation des masses médiastinales et ganglionnaires ainsi que des masses péri-digestives. Parallèlement, l'échoendoscopie commence à être utilisée en thérapeutique : la neurolyse du plexus cœliaque guidée par échoendoscopie peut être employée contre les douleurs abdominales rebelles des patients atteints de cancer du pancréas et de pancréatite chronique ; le drainage des kystes et abcès du pancréas guidé par échoendoscopie se généralise, et de nouvelles techniques telles que la radiofréquence guidée par échoendoscopie pour le cancer du pancréas et d'autres tumeurs digestives sont progressivement explorées. En somme, avec le renouvellement des équipements, l'accumulation d'expérience et le perfectionnement continu des techniques, l'échoendoscopie aura des perspectives d'application encore plus larges.