Endoscopie digestivă

Departamentul de Endoscopie Digestivă are în prezent 6 medici cu normă întreagă, toți cu studii postuniversitare sau superioare, iar proporția celor cu doctorat este de 33,3%. Șefii disciplinei este profesorul Gong Aixia, doctor în medicină și îndrumător de studenți la masterat, care în prezent este membru al Comitetului Național al Secției de Endoscopie Digestivă a Asociației Medicale Chineze și vicepreședinte al Secției de Endoscopie Digestivă a provinciei Liaoning. Disciplina a înființat 4 direcții de subspecializare, inclusiv diagnosticul și tratamentul cancerului digestiv precoce, ERCP terapeutic, ecografia endoscopică, precum și diagnosticul și tratamentul bolilor intestinului subțire, acoperind în esență cele mai recente tehnologii din endoscopia digestivă.

În afara examinărilor de rutină cu gastroscopie și colonoscopie, ce alte tratamente minim invazive poate efectua sala de endoscopie?

Tehnicile practicate în prezent de Departamentul de Endoscopie Digestivă sunt:

Ecografia endoscopică, polipectomia endoscopică, disecția submucoasă endoscopică (ESD), plasarea sondei de alimentație cu trei canale sau a cateterului pentru ocluzie intestinală, gastrostomia, hemostaza cu agrafe de argint, scleroterapia sau ligaturarea varicelor esofagiene, extragerea corpurilor străine din esofag sau stomac, dilatarea cu balon a stenozelor esofagiene, plasarea de stent esofagian, tehnica tunelului endoscopic pentru acalazie (POEM), injectarea toxinei botulinice la nivelul cardiei și colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP), ca parte a unei serii de tratamente minim invazive; dintre acestea, ESD, POEM și ERCP au atins un nivel avansat la nivel național.

I. Disecția submucoasă endoscopică (ESD)

Prezentarea ESD:

Tumorile gastrointestinale sunt cele mai frecvente tumori maligne și afectează grav sănătatea populației. Cancerul gastric este în prezent a patra tumoră malignă ca frecvență în lume și ocupă locul doi ca letalitate printre tumori; incidența cancerului gastric este de 14,1 la 100.000, iar mortalitatea de 10,3 la 100.000. China este o țară cu incidență ridicată a cancerului gastric, iar cazurile noi anuale reprezintă 40% din totalul mondial. Incidența cancerului colorectal este de 14,2 la 100.000; mortalitatea de 6,9 la 100.000. Cancerul gastric precoce are un prognostic bun, cu o rată de supraviețuire la 5 ani după tratament de 84%-99%.

Dezvoltarea treptată a mucoasei normale a tractului digestiv spre cancer prin leziuni precanceroase este un proces care necesită timp. De aceea, depistarea și tratarea precoce a leziunilor precanceroase și a cancerului precoce sunt cheia creșterii ratei de supraviețuire și a calității vieții. Chirurgia a fost considerată multă vreme metoda standard de tratare a cancerului digestiv precoce. Deși intervenția chirurgicală poate îndepărta complet leziunea, ea implică un traumatism mare și o recuperare lentă, cu o durată medie de spitalizare de 25 de zile, costuri medicale ridicate, o incidență ridicată a complicațiilor postoperatorii și o calitate scăzută a vieții postoperatorii. Găsirea unei metode de tratament pentru leziunile precanceroase și cancerul precoce, cu traumatism redus și recuperare rapidă, este un obiectiv la care medicii au visat dintotdeauna. Tratamentul endoscopic este minim invaziv: asigură îndepărtarea completă a tumorii și, în același timp, păstrează la maximum țesutul normal și funcțiile acestuia, cu o incidență scăzută a complicațiilor și o îmbunătățire evidentă a calității vieții pacienților după operație. Alegerea tratamentului endoscopic pentru cancerul digestiv precoce este acceptată de un număr tot mai mare de medici. La sfârșitul anilor '90 ai secolului XX, în Japonia a fost dezvoltată pentru prima dată tehnica disecției submucoase endoscopice (ESD), care permite, prin endoscop, îndepărtarea completă într-o singură sesiune a leziunilor superficiale de dimensiuni mai mari — un nou reper în dezvoltarea tehnicii endoscopice. În țară, această tehnică este practicată doar de câteva spitale de gradul III categoria A; spitalul nostru o aplică de 2 ani și este singurul spital din Dalian care o efectuează în mod independent.

Cazuri de ESD:

Disecția submucoasă endoscopică (ESD) se practică în China de aproape 10 ani. Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian, sub conducerea directorului Gong Aixia, a început să aplice această tehnică în aprilie 2011 și a vindecat deja peste o sută de pacienți din Dalian cu cancer digestiv precoce și leziuni precanceroase.

ESD folosește direct instrumente medicale foarte comune — gastroscopul și colonoscopul — pentru a îndepărta cancerul precoce și leziunile precanceroase, fără operație pe chirurgie deschisă și chiar fără mica gaură a chirurgiei minim invazive, atingând totuși scopul îndepărtării complete a leziunii; pacienții și familiile care au primit acest tratament îl laudă fără rezerve.

Odată cu dezvoltarea continuă a tehnicilor endoscopice de diagnostic și tratament digestiv, marea majoritate a polipilor digestivi, a cancerelor precoce și a leziunilor precanceroase pot fi acum îndepărtate endoscopic, fără a mai fi nevoie de operația clasică pe chirurgie deschisă.

Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian, sub conducerea directorului Gong Aixia, practică disecția submucoasă endoscopică (ESD), efectuând prin tehnici minim invazive disecția unor suprafețe mari de mucoasă gastrointestinală, putând înlocui complet operația clasică pe chirurgie deschisă în tratamentul cancerului gastric și al leziunilor precanceroase. Acest tratament minim invaziv nu doar că reduce suferința pacienților tratați pentru boli gastrice, ci le și îmbunătățește calitatea vieții după operație.

Este folosit în principal pentru tratarea: leziunilor esofagiene, leziunilor gastrice, leziunilor colorectale, cancerului digestiv precoce, tumorilor cu dezvoltare laterală (LST), polipilor gigant, tumorilor carcinoide și tumorilor submucoase, realizând îndepărtarea completă într-o singură sesiune a leziunilor mai mari, fără operație pe chirurgie deschisă.

ESD oferă un diagnostic precis; tratamentul este sigur, simplu și rapid, fără operație deschisă, nedureros și minim invaziv; pacienții pot fi externați în doar 3-6 zile, ceea ce reduce considerabil costurile tratamentului și suferința asociată acestuia.

Avantajele tratamentului prin disecție submucoasă endoscopică (ESD):

① Permite îndepărtarea într-o singură sesiune a leziunilor de peste 2 cm, reducând problema ratei ridicate de recidivă cauzate de îndepărtările multiple.

② ESD este metoda ideală de tratament care permite îndepărtarea en bloc, într-o singură sesiune, a cancerului digestiv precoce fără chirurgie, permițând totodată un diagnostic histopatologic precis.

③ Comparativ cu chirurgia gastrointestinală, ESD reduce incidența complicațiilor și mortalitatea, iar calitatea vieții pacienților după operație este comparabilă cu cea întâlnită în cancerul avansat.

④ În ultimii ani au fost dezvoltate și perfectionate instrumente dedicate ESD, apărând recent cuțitul IT2, cuțitul Dual, cuțitul Flush și cuțitul hibrid (Hybrid knife).

⑤ Este o metodă operatorie foarte potrivită pentru pacienții cu diverse tumori benigne, cancer precoce, vârstnici sau slăbiți, cu contraindicații operatorii sau cu cancer submucoos cu suspiciune de metastaze ganglionare care refuză operația.

În prezent, doar Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian practică această tehnică în Dalian. Deși operația ESD se aplică în China de doar 8-9 ani, superioritatea sa în tratamentul cancerului digestiv precoce este pe larg recunoscută. Capacitatea de a efectua ESD a devenit astăzi un indicator al nivelului endoscopic al unui spital. Cercetătorii din țară acordă o mare importanță și interes acestei tehnici noi. Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian, sub conducerea directorului Gong Aixia, a demarat activitatea de ESD digestivă și a efectuat până acum peste o sută de tratamente ESD, acumulând o experiență bogată.

Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian ocupă o poziție de frunte în Dalian atât ca game de servicii diagnostice și terapeutice, cât și ca și calitate a acestora, căutând neîncetat perfecționarea în construirea disciplinei și în cercetarea științifică. Nu avem doar nevoie să ne desăvârșim tehnica medicală, să îmbunătățim serviciile și să obținem progrese noi în cercetare, ci și să lucrăm mai riguros și mai bine, străduindu-ne să contribuim la cauza endoscopiei din Dalian.

II. Tehnica tunelului endoscopic (POEM)

Prezentarea POEM:

Acalazia este o boală funcțională cauzată de o disfuncție neuromusculară la nivelul joncțiunii eso-gastrice. Manifestările sale clinice principale sunt disfagia, regurgitarea alimentelor și durerea retrosternală. În China lipsesc date epidemiologice despre această boală; în țările occidentale precum Europa și Statele Unite incidența ei este de aproximativ 1 la 100.000 pe an. Principalele metode actuale de tratare a acalaziei, în țară și în străinătate, sunt: 1. tratamentul prin dilatare; 2. injectarea endoscopică de toxină botulinică de tip A; 3. tratamentul endoscopic prin incizie cu microunde și injectare de sclerozant; 4. miotomia Heller chirurgicală. Toate aceste metode au efecte vizibile pe termen scurt, dar rezultate slabe pe termen lung, cu recidive frecvente; în plus, dilatarea cu balon implică și riscuri de perforație și sângerare. Chirurgia a fost considerată multă vreme tratamentul standard; poate fi efectuată pe cale toracică sau abdominală, ori cu toracoscop sau laparoscop; traumatismul operator este mare, spitalizarea lungă, iar complicația principală pe termen lung este esofagita de reflux, de aceea se adaugă o intervenție antireflux. Odată cu apariția continuă de noi tehnologii și echipamente medicale și cu aprofundarea conceptului de minim invazivitate, în 2009 s-a obținut succesul în tratarea acalaziei prin miotomia endoscopică transorală a sfincterului cardia (POEM): fără incizie cutanată, stratul muscular circular al cardiei este secționat pe cale endoscopică, restabilind la maximum funcția fiziologică a esofagului și reducând complicațiile operatorii; alimentarea este posibilă din perioada postoperatorie timpurie; disfagia se ameliorează la 95% dintre pacienți, iar incidența esofagitei de reflux este scăzută. Deoarece această tehnică secționează complet sfincterul circular al extremității inferioare a esofagului, ameliorarea simptomelor este marcată, recidivele sunt rare, iar eficacitatea pe termen scurt și lung este bună. Comparată cu chirurgia, este minim invazivă, cu mai puține complicații și o recuperare mai rapidă a pacienților. În plus, întrucât stratul mucos este păstrat, chiar dacă apare o perforație esofagiană în timpul procedurii, orificiul tunelului poate fi ușor închis pentru a sigila perforația. Prin urmare, miotomia endoscopică transorală (POEM) este în prezent cea mai bună opțiune pentru tratamentul acalaziei.

III. Prezentarea ERCP efectuat în sala de endoscopie

Pacienți cu calculi ai căii biliare principale sau ai canalului pancreatic care nu doresc operația pe chirurgie deschisă: ce măsuri terapeutice endoscopice există?

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) cu scop diagnostic și terapeutic se practică în China de aproape 30 de ani. Departamentul de Endoscopie Digestivă al Spitalului Întâi Afiliat al Universității de Medicină din Dalian a început această tehnică în anul 2000 și a atins un nivel avansat la nivel național; este prima opțiune de tratament pentru pacienții cu calculi ai căii biliare principale. În ultimii peste 10 ani, mii de pacienți au primit tratament ERCP în spitalul nostru pentru boli ale căilor biliare și pancreasului, ceea ce îi scutește pe pacienți nu doar de suferința operației pe chirurgie deschisă, ci și scurtează spitalizarea și le reduce considerabil cheltuielile medicale.

La pacienții în stadiu avansat de cancer al căilor biliare sau de pancreas, care nu pot fi operați, ce metode oferă sala de endoscopie?

Pacienților cu icter obstructiv cauzat de cancer al căilor biliare sau al canalului pancreatic care nu suportă tratamentul chirurgical, în timpul ERCP li se pot plasa stenturi pe calea biliară sau pe canalul pancreatic, eliminând astfel obstructia canalului pancreatic și a căii biliare, asigurând un drenaj fluent al sucului pancreatic și al bilei, ameliorând simptomele pacientului și îmbunătățind funcția hepatică și pancreatică.

IV. Ecografia endoscopică

Ecografia endoscopică constă în montarea unei sonde cu ultrasunete la capătul frontal al endoscopului, observându-se direct prin endoscop morfologia cavităților corpului pacientului, efectuându-se în același timp o scanare cu ultrasunete în timp real, pentru a obține imagini ecografice ale structurii stratificate a peretelui tractului digestiv și ale organelor vecine situate în afara peretelui.

Ecografia endoscopică are o semnificație decisivă pentru evaluarea și diagnosticul diferențial al leziunilor proeminente din esofag, stomac și duoden; prin examinare se poate determina tipul de leziune pe care îl are pacientul. Combinată cu caracteristicile sale ecografice, permite diagnosticarea tumorilor stromale, a lipomelor, a chisturilor intraparinetale și a hiperplaziei glandelor Brunner din duoden; ajută, de asemenea, la diferențierea pancreasului ectopic, a polipilor și a cancerului precoce, și permite identificarea anevrismelor venoase pentru a evita hemoragiile masive provocate de biopsia efectuată în orb.

Pentru stadializarea TN preoperatorie a cancerului esofagian și gastric, ecografia endoscopică este net superioară CT și altor examinări, ajutând medicul să aprecieze înainte de operație rezecabilitatea tumorii și să elaboreze un plan chirurgical rațional; are, de asemenea, o acuratețe extrem de ridicată în stadializarea radioterapiei cancerului esofagian și a limfomului malign gastric și în evaluarea eficacității chimioterapiei. În plus, este destul de valoroasă pentru diferențierea și evaluarea ulcerelor benigne și maligne și a bolilor hipertrofice ale mucoasei gastrice.

Ecografia endoscopică a îmbunătățit considerabil imaginile ecografice ale pancreasului și a ridicat nivelul de diagnostic al bolilor pancreatice. Este recunoscută ca fiind metoda cea mai sensibilă pentru diagnosticarea micului cancer pancreatic (<2 cm) și nu este inferioară CT în stadializarea cancerului pancreatic și aprecierea rezecabilității; este în plus cea mai bună alegere pentru detectarea, căutarea și localizarea micilor tumori endocrine pancreatice. În plus, ecografia endoscopică poate fi folosită pentru localizarea și stadializarea carcinomului papilei duodenale; în obstrucția distală a căii biliare principale ajută la alegerea între tratamentul chirurgical și tratamentul intervențional endoscopic.

În prezent, ecografia endoscopică cunoaște o dezvoltare rapidă, iar domeniile sale de aplicare se lărgesc treptat. De exemplu, biopsia prin puncție cu ac fin ghidată de ecografia endoscopică este deja aplicată în stadializarea cancerului pulmonar și în caracterizarea maselor mediastinale și ganglionare, precum și a maselor din vecinătatea tractului digestiv. În același timp, ecografia endoscopică începe să fie folosită și terapeutic: blocul ganglionului celiac ghidat de ecografia endoscopică poate fi folosit pentru durerea abdominală rebelă a pacienților cu cancer pancreatic și pancreatită cronică; drenajul chisturilor și abceselor pancreatice ghidat de ecografia endoscopică este în plină extindere, iar noi tehnici precum ablația prin radiofrecvență ghidată de ecografia endoscopică pentru cancerul pancreatic și alte tumori digestive sunt explorate treptat. Pe scurt, odată cu înnoirea echipamentelor, acumularea experienței și perfectionarea continuă a tehnicilor, ecografia endoscopică va avea perspective de aplicare și mai largi.