Anestesiologia

1、 Panoramica della disciplina

Dal periodo dell’occupazione tedesca nel 1898 fino alla fase iniziale della sostituzione della Germania da parte del Giappone nel 1914, l’anestesia clinica veniva praticata dai chirurghi. Nel 1919 fu istituita la sala operatoria, dotata di due tavoli operatori. Nel 1946 la sala operatoria disponeva di 4 infermieri, 1 infermiere ausiliario e 2 operatori addetti ai servizi igienici, senza personale anestesiologico dedicato. Nel 1955 fu costruita una nuova sala operatoria e il numero dei tavoli operatori aumentò a 6. Nel 1959 fu istituita la sala di risveglio post-anestesiologico. Dopo il 1960 fu costituito il gruppo di anestesia, con i primi 3 anestesisti dedicati. Nel 1971 la sala operatoria fu separata dal Dipartimento di Chirurgia e fu istituito il Dipartimento di Anestesiologia, comprendente il gruppo strumentale e il gruppo di anestesia; il personale anestesiologico dedicato aumentò a oltre 10 unità.

Alla fine del 1990 la sala operatoria fu trasferita nel nuovo edificio chirurgico allora completato. Il Dipartimento di Anestesiologia divenne un reparto clinico indipendente, il numero delle sale operatorie fu ampliato a 16 e venivano eseguiti in media oltre 20 interventi al giorno. Nel 1999 la sala operatoria fu ristrutturata e ampliata, portando il numero totale delle sale operatorie a 21. Nello stesso periodo fu istituita la sala di risveglio anestesiologico, con 4 posti letto, e il volume giornaliero degli interventi aumentò a oltre 30.

Le attrezzature delle sale operatorie del Dipartimento di Anestesiologia sono diventate sempre più moderne. Nel 2006, l’intero ospedale disponeva già di 32 sale operatorie a flusso laminare con sistema di purificazione conformi agli standard internazionali (di cui 10 di classe 100). Ogni sala operatoria era dotata di un sistema a pensile di alta gamma importato, di una macchina per anestesia e di apparecchiature di monitoraggio importate, comprendenti il monitoraggio della pressione invasiva, della temperatura corporea e della CO2 di fine espirazione, nonché di pompe per infusione a siringa e pompe TCI. Erano inoltre disponibili 4 apparecchi per il monitoraggio EEG BIS, 4 monitor per i gas anestetici e 1 analizzatore dei gas ematici. Erano presenti anche 2 macchine per la circolazione extracorporea Stokey-Shelli di produzione tedesca, 1 dispositivo automatico per il recupero delle cellule ematiche di produzione statunitense (Cell Saver modello 5) e altre apparecchiature di alta gamma.

Nel febbraio 2007 l’ospedale acquisì l’ex Ospedale Wanjie e istituì la sede orientale, dotata complessivamente di 8 sale operatorie, comprese 2 sale operatorie ostetriche. Entro maggio 2007, il numero totale delle sale operatorie dell’intero ospedale aumentò a 40, i posti letto della sala di risveglio aumentarono a 15 e il volume giornaliero degli interventi raggiunse 80~100 procedure. Nel marzo 2007, sulla base dell’ambulatorio del dolore precedentemente appartenente al Dipartimento di Anestesiologia, fu istituito il Dipartimento di Terapia del Dolore, con 12 posti letto; nell’aprile dello stesso anno fu istituito il Dipartimento di Didattica e Ricerca di Anestesiologia.

Nel luglio 2011 fu inaugurata la sede della Costa Occidentale, con l’aggiunta di 21 sale operatorie. Alla fine del 2013, il numero delle sale operatorie della sede orientale fu ampliato a 16; il numero totale delle sale operatorie dell’intero ospedale raggiunse così 70. Il numero dei monitor della profondità anestesiologica aumentò a oltre 20, quello dei dispositivi per il recupero ematico a 7, quello degli ecografi a 2, quello degli analizzatori dei gas ematici a 4, quello dei videolaringoscopi di vario tipo a 6 e quello dei fibrobroncoscopi a 6.

La sala di risveglio anestesiologico, completata e resa operativa nel 1999, è stata la prima unità assistenziale della provincia dello Shandong a funzionare secondo standard moderni e normativi. Dotata di apparecchiature complete di monitoraggio e trattamento di livello internazionale, ha svolto un ruolo fondamentale nel garantire il recupero regolare dei pazienti dopo l’intervento, nell’aumentare la sicurezza dell’anestesia e nell’accelerare la rotazione dei tavoli operatori. Attualmente, in tutte le unità operatorie delle tre sedi ospedaliere è stata istituita una sala di risveglio anestesiologico, per un totale di 35 posti letto.

2. Personale e formazione

Il Dipartimento di Anestesiologia dispone di oltre 150 anestesisti e oltre 100 infermieri di anestesia. Tra questi vi sono 17 medici con qualifica di primario, 21 medici con qualifica di viceprimario e 15 infermieri con qualifica di vicecaposala. Tra i medici, 27 sono in possesso di un dottorato, 115 di un master e 11 hanno completato studi all’estero e sono rientrati in patria. La disciplina dispone complessivamente di 15 tutor per studenti di master e 2 tutor per dottorandi. Attualmente vengono ammessi ogni anno oltre 20 studenti di master e dottorato a tempo pieno e oltre 10 studenti post-laurea già occupati.

3、 Caratteristiche specialistiche

（一）Gestione delle vie aeree difficili

La gestione delle vie aeree difficili rappresenta la sfida tecnica più impegnativa del Dipartimento di Anestesiologia ed è direttamente correlata alla vita e alla sicurezza del paziente. Tra gli oltre 10.000 pazienti sottoposti ogni anno ad anestesia generale con intubazione tracheale, oltre 200 presentano vie aeree difficili, quasi 100 dei quali in condizioni estremamente difficili. Per questo motivo, la gestione delle vie aeree difficili è sempre stata considerata una tecnica di routine nell’addestramento alle procedure anestesiologiche del reparto. Negli ultimi anni, in concomitanza con lo sviluppo e la diffusione delle tecnologie di visualizzazione in anestesia, abbiamo ulteriormente rafforzato la formazione dei medici di tutti i livelli, in particolare l’addestramento intensivo durante la fase di specializzazione. Prima di iniziare i turni autonomi, i medici devono essere in grado di padroneggiare con competenza il percorso di gestione e le competenze fondamentali relative alle vie aeree difficili.

In conformità con le “Linee guida e procedure per la gestione delle vie aeree difficili” pubblicate negli ultimi anni dall’ASA e dalla Società Cinese di Anestesiologia, e in base alla realtà del Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale, abbiamo revisionato e perfezionato la “Procedura per la gestione delle vie aeree difficili” del reparto. Sono state predisposte tutte le apparecchiature e gli strumenti necessari, tra cui fibrobroncoscopi, laringoscopi di forma particolare, videolaringoscopi e fibronasofaringolaringoscopi (SOS Visual Bronchoscope). Attraverso lezioni professionali, esercitazioni simulate e altre modalità, abbiamo rafforzato la formazione dei medici di tutti i livelli sull’uso delle nuove apparecchiature, con l’obiettivo di raggiungere una padronanza delle modalità operative. Nell’attività quotidiana, tutti gli anestesisti ricevono formazione e pratica nella gestione delle vie aeree difficili, comprendendo ogni fase: dalla valutazione delle vie aeree alla scelta del piano anestesiologico, dalla prevenzione degli eventi imprevisti alla definizione dei piani di emergenza. In questo modo si garantisce che, di fronte a una via aerea difficile, ogni anestesista sia in grado di affrontare la situazione con calma, applicare con sicurezza le tecniche, scegliere correttamente la tecnica anestesiologica e utilizzare con competenza tutti i mezzi necessari, garantendo la sicurezza del paziente e il regolare svolgimento dell’intervento. L’obiettivo finale è ridurre gli errori anestesiologici e migliorare l’efficacia terapeutica.

（二）Monitoraggio invasivo della pressione

A partire dagli interventi cardiaci eseguiti negli anni ’80, il Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale è stato tra i primi in Cina a introdurre il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa e della pressione venosa centrale. All’inizio degli anni ’90 sono state successivamente introdotte le tecniche di monitoraggio della pressione arteriosa polmonare e della gittata cardiaca mediante catetere di Swan-Ganz. Negli ultimi anni, con l’aumento degli interventi complessi e critici, quali i trapianti d’organo, gli interventi cardiovascolari e gli interventi in pazienti con numerose comorbilità preoperatorie, il monitoraggio invasivo arterioso e venoso si è progressivamente diffuso. Attualmente, circa 30~50 pazienti al giorno necessitano di incannulamento e monitoraggio invasivo arterioso e venoso. Nella maggior parte degli interventi di cardiochirurgia, chirurgia vertebrale, chirurgia toracica, neurochirurgia, chirurgia vascolare e chirurgia epatobiliare viene eseguito di routine il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa, aumentando notevolmente la sicurezza perioperatoria e garantendo la stabilità emodinamica intraoperatoria. Ciò evita eventi cardiovascolari e cerebrovascolari indotti da importanti oscillazioni circolatorie. Il posizionamento del catetere di Swan-Ganz viene utilizzato di routine nei principali trapianti d’organo, quali il trapianto di fegato e di polmone, e negli interventi cardiovascolari complessi e critici, al fine di guidare il trattamento perioperatorio del paziente, con risultati soddisfacenti.

（三）Tecnica di analgesia postoperatoria controllata dal paziente

Dalla metà degli anni ’90, il nostro ospedale è stato tra i primi in Cina a introdurre la tecnica PCA per l’analgesia postoperatoria. Negli ultimi anni, con lo sviluppo delle tecniche di analgesia multimodale, il livello dell’analgesia postoperatoria è migliorato costantemente, gli esiti clinici sono diventati più completi e la soddisfazione dei pazienti è aumentata di anno in anno. Dal 2010 vengono eseguiti ogni anno oltre 20.000 trattamenti di analgesia postoperatoria, suddivisi in analgesia endovenosa controllata dal paziente, analgesia epidurale controllata dal paziente o mediante somministrazione singola, analgesia mediante blocco nervoso e analgesia mediante infiltrazione con anestetico locale. Per la gestione dell’analgesia postoperatoria è stato istituito un gruppo per la gestione del dolore acuto, composto principalmente da anestesisti e infermieri del Dipartimento di Anestesiologia, con la partecipazione degli infermieri di reparto. I membri del gruppo visitano i pazienti due volte al giorno, al mattino e alla sera, registrando dettagliatamente i contenuti della visita, tra cui il punteggio VAS, le complicanze postoperatorie e l’utilizzo della pompa analgesica. Ogni giorno, durante la riunione mattutina, viene effettuato il passaggio di consegne e si comunica tempestivamente con i medici e gli infermieri del reparto; in caso di allarmi o altri problemi, viene contattato immediatamente il medico di turno. Ogni mese vengono utilizzati strumenti di gestione della qualità per la sintesi dei dati e il miglioramento continuo della qualità; la soddisfazione dei pazienti è aumentata di anno in anno. Sulla base di tutte le visite effettuate, vengono sottoposti a osservazione mirata i reparti con il maggior numero di problemi, quali chirurgia toracica, chirurgia epatobiliare e ostetricia, affrontando continuamente le problematiche esistenti, come analgesia insufficiente, capogiri, nausea e vomito. Le impostazioni della dose di fondo e della dose PCA vengono adeguate tempestivamente; per il problema della breve durata dell’infusione postoperatoria in ostetricia, che influisce sull’infusione tramite pompa, è stata modificata la formulazione. Attraverso l’analisi di 2.000 pazienti sottoposti ad analgesia postoperatoria, sono state raccolte 8 formulazioni per lo studio dell’analgesia postoperatoria personalizzata. I risultati sono attualmente in fase di elaborazione. L’articolo “Applicazione degli strumenti di gestione della qualità nell’analgesia postoperatoria” è stato pubblicato. Il Dipartimento di Anestesiologia organizza inoltre la formazione degli infermieri specializzati in terapia del dolore per tutto l’ospedale e ha istituito reparti senza dolore. È richiesto che ogni paziente venga sottoposto a una valutazione del dolore; il Dipartimento di Oncologia è stato riconosciuto come reparto dimostrativo nazionale per la gestione del dolore.

(四)Tecnica di anestesia combinata TCI sotto monitoraggio BIS

L’uso combinato o associato di farmaci durante l’anestesia è diventato una tecnica importante dell’anestesiologia moderna ed è da molti anni una tecnica anestesiologica di routine del Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale, utilizzata con successo negli interventi delle varie specialità. Comprende l’anestesia endovenosa combinata e l’anestesia combinata endovenosa-inalatoria, detta anche “anestesia bilanciata”. La tecnica dell’anestesia combinata svolge un ruolo estremamente importante nel migliorare la qualità dell’anestesia, perfezionare l’arte anestesiologica, garantire la sicurezza del paziente e ridurre i costi sanitari. L’uso combinato dei farmaci non solo consente di sfruttare al massimo le caratteristiche farmacologiche di ciascun anestetico, compensandone reciprocamente i punti di forza e di debolezza, ma permette anche di ridurre le dosi dei vari farmaci e i relativi effetti indesiderati, rendendo l’impiego clinico dei farmaci più scientifico e razionale. L’anestesia combinata endovenosa-inalatoria è un rappresentante tipico dell’anestesia bilanciata e consente di valorizzare pienamente i vantaggi dell’anestesia endovenosa e di quella inalatoria; rappresenta l’evoluzione della tecnica anestesiologica (anesthetic technique) verso l’arte anestesiologica (anesthetic art). Negli ultimi anni, con lo sviluppo degli anestetici e delle tecniche di monitoraggio, abbiamo inoltre introdotto, nell’ambito della ricerca clinica, la tecnica di anestesia combinata con infusione target-controlled di propofol sotto monitoraggio BIS, studiando dal punto di vista clinico le interazioni tra gli anestetici. I risultati della ricerca sono stati valutati da esperti come di livello internazionale avanzato e hanno ricevuto il Premio per il Progresso Scientifico e Tecnologico della provincia dello Shandong. Il livello tecnico dell’anestesia combinata bilanciata del nostro ospedale è così migliorato significativamente, raggiungendo un livello leader a livello nazionale e aumentando la qualità e la sicurezza dell’anestesia. Nel 2012 sono stati completati oltre 20.000 casi di anestesia combinata bilanciata, tutti con risultati soddisfacenti.

(五)Tecnica di trasfusione autologa intraoperatoria

Nel 1993 il Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale ha introdotto per la prima volta nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare la tecnica di trasfusione autologa mediante emodiluizione acuta normovolemica. Nel 1994 è stato introdotto il primo dispositivo completamente automatico per la reinfusione autologa del sangue nella Cina continentale (Cell Saver ４), dando avvio alla tecnica di reinfusione autologa intraoperatoria. Negli ultimi anni, poiché l’approvvigionamento di sangue è stato ampiamente insufficiente rispetto alla domanda clinica, lo svolgimento degli interventi e il soccorso dei pazienti critici sono stati compromessi; a Qingdao si sono verificati frequentemente periodi di “carenza di sangue”. Per questo motivo, negli ultimi anni il Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale ha intensificato il lavoro sulla trasfusione autologa, aumentando il numero dei dispositivi per il recupero ematico e rafforzando la formazione tecnica attraverso l’organizzazione di corsi di aggiornamento, affinché un numero maggiore di anestesisti acquisisse questa tecnica. Attualmente, tutti i medici in formazione specialistica del Dipartimento di Anestesiologia con almeno tre anni di esperienza sono in grado di eseguire con competenza la trasfusione autologa mediante emodiluizione acuta normovolemica e di utilizzare il dispositivo per il recupero ematico. Di conseguenza, il numero dei casi di reinfusione ematica intraoperatoria è aumentato significativamente, con un considerevole incremento rispetto agli anni precedenti. Nell’agosto 2014, il Dipartimento di Anestesiologia disponeva già di 7 dispositivi per il recupero ematico e la quantità mensile di sangue autologo reinfuso superava i 20000 ml. Mentre il volume degli interventi continuava ad aumentare, il numero e la quantità delle trasfusioni allogeniche diminuivano significativamente, alleviando efficacemente la pressione sull’approvvigionamento di sangue di Qingdao. Ciò ha prodotto importanti benefici sociali e tecnici ed è stato ampiamente riconosciuto e altamente apprezzato dalla società.

（六）Anestesia per interventi di bypass coronarico a cuore battente

Sulla base dell’esperienza maturata negli anni ’90 con l’anestesia per gli interventi di bypass coronarico in circolazione extracorporea, dal 2000 abbiamo iniziato a eseguire autonomamente l’anestesia per gli interventi di bypass coronarico a cuore battente. Dai 30~50 casi annuali iniziali, il numero è aumentato a oltre 200 casi all’anno negli ultimi anni; il paziente di età più avanzata aveva 84 anni. La tecnica di recupero ematico intraoperatorio viene eseguita di routine; metà dei pazienti sottoposti all’intervento non necessita di sangue allogenico. Nei pazienti critici vengono abitualmente associati il monitoraggio mediante catetere di Swan-Ganz e l’ecocardiografia transesofagea, aumentando notevolmente il livello della gestione e del monitoraggio anestesiologico, migliorando l’intervento e raggiungendo un livello leader a livello nazionale.

（七）Anestesia per l’estrazione di corpi estranei tracheali

I corpi estranei tracheali si verificano frequentemente nei bambini di 1-3 anni. L’ostruzione della trachea o del bronco principale da parte del corpo estraneo provoca ipossia di grado variabile. La difficoltà anestesiologica consiste nel controllo non agevole della profondità dell’anestesia; durante l’intervento possono verificarsi facilmente depressione respiratoria o broncospasmo, con aggravamento dell’ipossia del bambino. Nella maggior parte degli ospedali si ricorre a un intervento a paziente sveglio o in anestesia generale senza respirazione spontanea; tali procedure sono dolorose e non sicure per il bambino. Dall’inizio degli anni ’80, il Dipartimento di Anestesiologia del nostro ospedale ha adottato l’induzione lenta con mantenimento della respirazione spontanea in anestesia generale, associata a un’adeguata anestesia di superficie, ottenendo ottimi risultati. Ogni anno vengono eseguite circa 300 anestesie per l’estrazione di corpi estranei tracheali. I pazienti provengono dall’area orientale della provincia dello Shandong, fino alle contee e alle città a ovest di Weifang.

（八）Utilizzo della bassa pressione venosa centrale associata all’emodiluizione acuta normovolemica negli interventi epatici

Il rischio maggiore della resezione epatica è rappresentato dall’insorgenza di una grave emorragia. Come ridurre il sanguinamento intraoperatorio ed evitare le complicanze associate alle trasfusioni rimane tuttora uno dei principali problemi clinici. Dopo il clampaggio del peduncolo epatico, la quantità di sanguinamento dipende principalmente dalla pressione venosa centrale. Se, garantendo la sicurezza, è possibile mantenere la pressione venosa centrale a un livello basso, la quantità di sangue persa durante l’intervento può essere ridotta significativamente. Dopo l’induzione dell’anestesia vengono eseguiti il cateterismo venoso centrale e l’incannulamento dell’arteria radiale; contemporaneamente al prelievo di sangue attraverso il catetere venoso centrale, viene infusa una quantità equivalente di soluzione cristalloide-colloide. Durante l’intervento, mediante una rigorosa gestione dei fluidi, la pressione venosa centrale viene mantenuta a 0-5cmH2O. La riduzione controllata della pressione venosa centrale attraverso l’emodiluizione acuta normovolemica, associata ai vantaggi delle due tecniche, riduce efficacemente la perdita ematica e la necessità di sangue allogenico nella resezione epatica. Attualmente, il 90% dei pazienti sottoposti a resezione epatica parziale presso il nostro ospedale non necessita di sangue allogenico e, nella maggior parte dei pazienti, la perdita ematica intraoperatoria viene mantenuta al di sotto di 200ml. È stato così raggiunto il vero obiettivo della conservazione del sangue, riducendo il rischio degli interventi epatici.

（九）Sviluppo della chirurgia diurna presso la sede della Costa Occidentale

La chirurgia diurna ha avuto origine nei primi tempi nei Paesi sviluppati dell’Europa e dell’America. Essa consiste nel selezionare pazienti con determinate indicazioni e programmare, nell’arco di uno o due giorni lavorativi, il ricovero, l’intervento, una breve osservazione postoperatoria, il recupero e la dimissione; il paziente non trascorre la notte in ospedale. Si tratta di un modello chirurgico sicuro e affidabile. La sala operatoria per la chirurgia diurna della sede della Costa Occidentale dispone di condizioni e apparecchiature avanzate, di anestesisti più professionali e con maggiore esperienza in anestesia, di un percorso assistenziale più completo e di un sistema di follow-up postoperatorio più完善. Ciò riduce notevolmente i costi e la durata del ricovero dei pazienti.

4. Tecnologie mediche

In quanto Dipartimento di Anestesiologia di un grande ospedale generale di terzo livello, dispone di tutte le principali sottospecialità cliniche, tra cui anestesia cardiovascolare, anestesia per chirurgia toracica, anestesia per trapianti d’organo, anestesia pediatrica, anestesia ostetrico-ginecologica, anestesia per ustioni e chirurgia plastica, anestesia oftalmologica, anestesia otorinolaringoiatrica, anestesia per chirurgia orale e maxillofacciale e oltre 10 altre sottospecialità. Ogni sottospecialità è guidata da un medico con qualifica dirigenziale superiore. In base al volume di lavoro di ciascuna sottospecialità, vengono assegnati 3~6 membri esperti, costituiti da viceprimari e medici curanti. Gli anestesisti delle varie sottospecialità possiedono una vasta esperienza clinica e la capacità di gestire l’anestesia specialistica e i casi critici e complessi delle rispettive discipline. In particolare, hanno accumulato una ricca esperienza nella gestione delle vie aeree difficili, nel monitoraggio invasivo della pressione, nell’analgesia postoperatoria e nell’anestesia combinata bilanciata. Nel 2015 sono state completate oltre 81000 anestesie per interventi chirurgici in regime di ricovero, tra cui oltre 1200 interventi cardiaci e oltre 500 interventi robotici da Vinci; è stato inoltre fornito supporto a tutti i reparti dell’ospedale per le procedure di rianimazione e soccorso, con oltre 1000 intubazioni tracheali e cateterismi venosi profondi.

5. Ricerca scientifica e didattica

Negli ultimi anni il Dipartimento ha assunto la responsabilità di 5 progetti finanziati dalla National Natural Science Foundation of China, di oltre 20 progetti di ricerca scientifica a livello provinciale e ministeriale, nonché di numerosi studi di farmacologia clinica e progetti di ricerca multicentrici. Ha curato o co-curato oltre 10 opere e ha pubblicato oltre 60 articoli indicizzati nella banca dati SCI.