Anesthésiologie

1、 Aperçu de la discipline

De la période d’occupation allemande en 1898 jusqu’au début de la période suivant le remplacement de l’Allemagne par le Japon en 1914, l’anesthésie clinique était réalisée par les chirurgiens. En 1919, un bloc opératoire fut créé, avec deux tables d’opération. En 1946, le bloc opératoire comptait 4 infirmiers, 1 infirmier auxiliaire et 2 agents d’hygiène, sans personnel d’anesthésie dédié. En 1955, un nouveau bloc opératoire fut construit et le nombre de tables d’opération fut porté à 6. En 1959, une salle de réveil post-anesthésique fut créée. Après 1960, un groupe d’anesthésie fut constitué, avec pour la première fois 3 anesthésistes à temps plein. En 1971, le bloc opératoire fut séparé du service de chirurgie et le service d’anesthésiologie fut créé, comprenant le groupe des équipements et le groupe d’anesthésie ; le nombre de professionnels dédiés à l’anesthésie dépassa alors 10.

Fin 1990, le bloc opératoire fut transféré dans le bâtiment opératoire nouvellement construit à l’époque. Le service d’anesthésiologie devint un service clinique indépendant, le nombre de salles opératoires fut porté à 16 et plus de 20 interventions étaient réalisées en moyenne chaque jour. En 1999, le bloc opératoire fut rénové et agrandi, portant le nombre total de salles opératoires à 21. Une salle de réveil post-anesthésique fut également créée, avec 4 lits, et le volume quotidien d’interventions passa à plus de 30.

L’équipement du bloc opératoire du service d’anesthésiologie se modernise progressivement. En 2006, l’ensemble de l’hôpital disposait déjà de 32 salles opératoires à flux laminaire et à environnement purifié répondant aux normes internationales (dont 10 salles de classe 100). Chaque salle opératoire était équipée d’un système de bras plafonnier importé haut de gamme, d’un appareil d’anesthésie et de moniteurs importés (avec surveillance de la pression invasive, de la température corporelle et du CO2 télé-expiratoire), de pousse-seringues, de pompes TCI, etc. L’établissement disposait également de 4 appareils de surveillance de l’EEG BIS, de 4 moniteurs des gaz anesthésiques et d’un analyseur des gaz du sang. Il comptait aussi 2 appareils de circulation extracorporelle Stokey-Shelli fabriqués en Allemagne, 1 récupérateur de cellules sanguines entièrement automatisé fabriqué aux États-Unis (modèle Cell Saver 5), ainsi que d’autres équipements de pointe.

En février 2007, l’hôpital fusionna avec l’ancien hôpital Wanjie et créa le site de l’Est, qui comptait 8 salles opératoires, dont 2 salles opératoires obstétricales. En mai 2007, le nombre total de salles opératoires de l’hôpital passa à 40, le nombre de lits de la salle de réveil à 15, et le volume quotidien d’interventions atteignit 80~100 actes. En mars 2007, un service de la douleur fut créé sur la base de la consultation de la douleur du service d’anesthésiologie, avec 12 lits d’hospitalisation. En avril de la même année, le département d’enseignement et de recherche en anesthésiologie fut créé.

En juillet 2011, le site de la Côte Ouest ouvrit ses portes, avec 21 salles opératoires supplémentaires. Fin 2013, le nombre de salles opératoires du site de l’Est fut porté à 16 ; le nombre total de salles opératoires de l’hôpital atteignit ainsi 70. Le nombre de moniteurs de profondeur de l’anesthésie dépassa 20, celui des récupérateurs de sang atteignit 7, celui des échographes 2, celui des analyseurs des gaz du sang 4, celui des différents vidéolaryngoscopes 6 et celui des bronchoscopes souples 6.

La salle de réveil post-anesthésique, construite et mise en service en 1999, fut la première unité de soins de la province du Shandong à fonctionner selon des normes modernes et standardisées. Elle était équipée de l’ensemble des dispositifs internationaux de pointe de surveillance et de traitement. Elle a joué un rôle majeur pour assurer le rétablissement postopératoire des patients, améliorer la sécurité de l’anesthésie et accélérer la rotation des salles opératoires. Actuellement, toutes les unités opératoires des trois sites disposent d’une salle de réveil post-anesthésique, pour un total de 35 lits.

2. Équipe de professionnels

Le service d’anesthésiologie compte plus de 150 anesthésistes et plus de 100 infirmiers anesthésistes. Parmi eux, on compte 17 médecins en chef, 21 médecins chefs adjoints et 15 cadres infirmiers adjoints. Parmi les médecins, 27 sont titulaires d’un doctorat, 115 d’un master et 11 sont revenus de l’étranger après leurs études. La discipline compte 15 directeurs de thèse de master et 2 directeurs de thèse de doctorat. Chaque année, plus de 20 étudiants sont admis en master ou en doctorat dans le cadre du recrutement national, ainsi que plus de 10 étudiants en formation diplômante tout en exerçant une activité professionnelle.

3、 Spécificités professionnelles

（一）Prise en charge des voies aériennes difficiles

La prise en charge des voies aériennes difficiles constitue le défi technique le plus important du service d’anesthésiologie et concerne directement la survie des patients. Parmi les plus de 10 000 patients bénéficiant chaque année d’une anesthésie générale avec intubation trachéale, plus de 200 présentent des voies aériennes difficiles, dont près d’une centaine de cas extrêmement difficiles. C’est pourquoi la prise en charge des voies aériennes difficiles a toujours été intégrée à l’entraînement technique anesthésique courant du service. Ces dernières années, en association avec le développement et la généralisation des techniques de visualisation en anesthésie, nous avons encore renforcé la formation des médecins de tous niveaux, notamment la formation intensive durant la période d’internat. Il est exigé qu’avant de commencer à assurer des gardes de manière autonome, les médecins maîtrisent parfaitement le processus et les compétences fondamentales de prise en charge des voies aériennes difficiles.

Conformément aux « Directives et procédures de prise en charge des voies aériennes difficiles » publiées ces dernières années par l’ASA et la Société chinoise d’anesthésiologie, et en tenant compte de la réalité du service d’anesthésiologie de notre hôpital, nous avons révisé et perfectionné la « Procédure de prise en charge des voies aériennes difficiles » du service. Nous avons mis à disposition les équipements et instruments nécessaires, notamment des bronchoscopes souples, des laryngoscopes de formes diverses, des vidéolaryngoscopes et des nasopharyngolaryngoscopes souples (SOS Visioconi), entre autres. Par l’organisation de conférences professionnelles, d’entraînements par simulation et d’autres activités, nous avons renforcé la formation des médecins de tous niveaux à l’utilisation des nouveaux équipements, en nous efforçant de leur faire maîtriser parfaitement les méthodes opératoires. Dans le travail quotidien, tous les anesthésistes bénéficient d’une formation et d’un entraînement à la prise en charge des voies aériennes difficiles. De l’évaluation des voies aériennes au choix de la stratégie anesthésique, en passant par la prévention des situations imprévues et la définition des plans d’urgence, chaque étape vise à garantir que tous les anesthésistes puissent faire face sereinement à une voie aérienne difficile, utiliser leurs compétences avec aisance, choisir la technique anesthésique appropriée et appliquer avec maîtrise tous les moyens nécessaires. Cela garantit la sécurité du patient et le bon déroulement de l’intervention, avec pour objectif final de réduire les erreurs anesthésiques et d’améliorer les résultats thérapeutiques.

（二）Surveillance des pressions invasives

Depuis le début de la chirurgie cardiaque dans les années 1980, le service d’anesthésiologie de notre hôpital a été l’un des premiers en Chine à mettre en œuvre les techniques de surveillance invasive de la pression artérielle et de la pression veineuse centrale. Au début des années 1990, il a successivement introduit la surveillance de la pression artérielle pulmonaire et du débit cardiaque au moyen du cathéter de Swan-Ganz. Ces dernières années, avec l’augmentation du nombre de patients présentant des pathologies graves et complexes, notamment les transplantations d’organes, les interventions cardiovasculaires et les interventions chez des patients présentant de multiples comorbidités préopératoires, la surveillance invasive artérielle et veineuse s’est progressivement généralisée. Actuellement, environ 30~50 patients nécessitent chaque jour une ponction et une surveillance invasives artérielles et veineuses. La plupart des interventions de chirurgie cardiaque, de chirurgie rachidienne, de chirurgie thoracique, de neurochirurgie, de chirurgie vasculaire et de chirurgie hépatobiliaire font systématiquement l’objet d’une surveillance artérielle invasive, ce qui améliore considérablement la sécurité périopératoire des patients et garantit la stabilité hémodynamique pendant l’intervention. Cette surveillance permet d’éviter les accidents cardiovasculaires et cérébrovasculaires déclenchés par d’importantes variations circulatoires. La mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz est couramment réalisée lors des transplantations d’organes majeurs (telles que les transplantations hépatiques et pulmonaires) ainsi que des interventions complexes de chirurgie cardiovasculaire chez des patients graves, afin de guider leur prise en charge périopératoire, avec des résultats satisfaisants.

（三）Technique d’analgésie postopératoire contrôlée par le patient

Depuis le milieu des années 1990, notre hôpital a été l’un des premiers en Chine à mettre en œuvre la technique d’analgésie postopératoire contrôlée par le patient (PCA). Ces dernières années, grâce au développement des techniques d’analgésie multimodale, le niveau de l’analgésie postopératoire n’a cessé de progresser, les résultats cliniques se sont encore améliorés et la satisfaction des patients augmente chaque année. Depuis 2010, plus de 20 000 cas d’analgésie postopératoire sont réalisés chaque année. Ils comprennent l’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient, l’analgésie péridurale contrôlée par le patient ou par administration unique, l’analgésie par bloc nerveux et l’analgésie par infiltration d’anesthésique local. Pour la gestion de l’analgésie postopératoire, une équipe de prise en charge de la douleur aiguë, principalement composée de médecins et d’infirmiers du service d’anesthésiologie et à laquelle participent les infirmiers des services d’hospitalisation, a été créée. Les membres de l’équipe rendent visite aux patients deux fois par jour, le matin et le soir, et consignent en détail les éléments de la visite, notamment le score VAS, les complications postopératoires et l’utilisation de la pompe d’analgésie. Un compte rendu est effectué lors de la réunion matinale quotidienne ; une communication rapide est assurée avec les médecins et les infirmiers des services d’hospitalisation et, en cas de problème tel qu’une alarme, le médecin de garde est immédiatement contacté pour intervenir. Chaque mois, les données sont synthétisées au moyen d’outils de gestion de la qualité afin d’améliorer continuellement la qualité ; la satisfaction des patients augmente chaque année. Sur la base de l’ensemble des visites, une surveillance renforcée est mise en place dans les services présentant le plus de problèmes, notamment la chirurgie thoracique, la chirurgie hépatobiliaire et l’obstétrique, afin de résoudre en continu les difficultés rencontrées, telles qu’une analgésie insuffisante, les étourdissements, les nausées et les vomissements. Les réglages du débit de fond et de la dose de PCA sont ajustés rapidement. Pour les patientes en obstétrique, la durée courte de la perfusion postopératoire pouvant affecter l’administration par pompe, la formulation a été ajustée. Une étude sur l’analgésie postopératoire individualisée a été menée après analyse de 2 000 patients ayant reçu une analgésie postopératoire ; 8 formulations ont été recensées et synthétisées. Les résultats sont actuellement en cours d’analyse. L’article « Application des outils de gestion de la qualité dans l’analgésie postopératoire » a été publié. Le service d’anesthésiologie organise également la formation des infirmiers spécialisés dans la douleur pour l’ensemble de l’hôpital et a créé des unités sans douleur. Une évaluation de la douleur est exigée pour chaque patient ; le service d’oncologie a été désigné comme unité modèle nationale de prise en charge de la douleur.

(四)Technique d’anesthésie combinée avec perfusion à objectif de concentration (TCI) sous surveillance BIS

L’association ou la combinaison de médicaments pendant l’anesthésie est devenue une technique importante de l’anesthésiologie moderne ; elle constitue également depuis de nombreuses années une technique anesthésique courante dans le service d’anesthésiologie de notre hôpital et a été utilisée avec succès dans les interventions de diverses spécialités. Elle comprend l’anesthésie intraveineuse combinée ainsi que l’anesthésie combinée intraveineuse et inhalée, également appelée « anesthésie équilibrée ». La technique d’anesthésie combinée joue un rôle très important dans l’amélioration de la qualité de l’anesthésie, le perfectionnement de la pratique anesthésique, la garantie de la sécurité des patients et la réduction des coûts médicaux, entre autres. L’association de médicaments permet non seulement de mettre pleinement à profit les caractéristiques pharmacologiques de chaque anesthésique, en compensant leurs points faibles respectifs, mais aussi de réduire les doses de chaque médicament et les effets indésirables correspondants, rendant l’utilisation clinique des médicaments plus scientifique et rationnelle. L’anesthésie combinée intraveineuse et inhalée est un représentant typique de l’anesthésie équilibrée ; elle permet d’exploiter pleinement les avantages respectifs de l’anesthésie intraveineuse et de l’anesthésie inhalée et constitue une transformation de la technique anesthésique (anesthetic technique) en art anesthésique (anesthetic art). Ces dernières années, avec le développement des médicaments anesthésiques et des techniques de surveillance, nous avons également développé, en association avec nos travaux de recherche clinique, une technique d’anesthésie combinée avec perfusion de propofol à objectif de concentration sous surveillance BIS. Nous avons étudié d’un point de vue clinique les interactions entre les anesthésiques. Les résultats de ces recherches ont été évalués par des experts comme étant de niveau international avancé et ont obtenu le prix du progrès scientifique et technologique de la province du Shandong. Le niveau technique de l’anesthésie combinée équilibrée de notre hôpital s’en est nettement trouvé amélioré, atteignant un niveau de pointe en Chine, avec une amélioration de la qualité et de la sécurité de l’anesthésie. En 2012, plus de 20 000 anesthésies combinées équilibrées ont été réalisées, toutes avec de bons résultats.

(五)Technique de transfusion autologue peropératoire

Depuis 1993, le service d’anesthésiologie de notre hôpital a été le premier à mettre en œuvre, chez des patients opérés de chirurgie cardiovasculaire, la technique de transfusion autologue par hémodilution normovolémique aiguë. En 1994, le premier récupérateur de sang autologue entièrement automatisé de Chine continentale (Cell Saver ４) a été introduit, permettant de mettre en œuvre la retransfusion autologue peropératoire. Ces dernières années, l’approvisionnement en sang étant très loin de répondre aux besoins cliniques, ce qui a affecté le déroulement des interventions et la réanimation des patients graves, des « pénuries de sang » surviennent également fréquemment à Qingdao. C’est pourquoi, ces dernières années, le service d’anesthésiologie de notre hôpital a intensifié ses activités de transfusion autologue, augmenté le nombre de récupérateurs de sang et renforcé la formation technique par l’organisation de sessions d’apprentissage, afin qu’un plus grand nombre d’anesthésistes maîtrisent cette technique. Actuellement, tous les médecins résidents du service d’anesthésiologie ayant plus de trois ans d’ancienneté maîtrisent parfaitement la transfusion autologue par hémodilution normovolémique aiguë ainsi que l’utilisation du récupérateur de sang. Le nombre de cas de retransfusion sanguine peropératoire a donc augmenté de manière significative, avec une forte progression par rapport aux années précédentes. En août 2014, le service d’anesthésiologie disposait déjà de 7 récupérateurs de sang ; le volume mensuel de sang autologue retransfusé dépassait 20 000 ml. Alors que le volume opératoire continuait d’augmenter, le nombre et le volume des transfusions de sang allogénique ont nettement diminué, ce qui a efficacement atténué la pression sur l’approvisionnement en sang de la ville de Qingdao. Cette activité a produit d’excellents bénéfices sociaux et techniques et a été largement reconnue et hautement appréciée par la société.

（六）Anesthésie pour pontage coronarien à cœur battant

Après avoir mis en œuvre avec succès, dans les années 1990, l’anesthésie pour pontage coronarien sous circulation extracorporelle, nous avons commencé en 2000 à assurer de manière indépendante l’anesthésie des pontages coronariens à cœur battant. Le nombre de cas est passé de 30~50 par an au début à plus de 200 par an ces dernières années ; le patient le plus âgé avait 84 ans. Une récupération sanguine peropératoire est systématiquement réalisée ; la moitié des patients opérés n’ont pas besoin de transfusion de sang allogénique. Chez les patients graves, une surveillance par cathéter de Swan-Ganz et une échocardiographie transœsophagienne sont couramment associées, ce qui a considérablement amélioré le niveau de prise en charge et de surveillance anesthésiques, ainsi que les résultats chirurgicaux ; cette technique se situe au premier plan en Chine.

（七）Anesthésie pour extraction de corps étrangers trachéaux

Les corps étrangers trachéaux surviennent fréquemment chez les enfants âgés de 1 à 3 ans. L’obstruction de la trachée ou d’une bronche principale par un corps étranger entraîne une hypoxie d’intensité variable. La difficulté de l’anesthésie réside dans le contrôle délicat de la profondeur anesthésique ; une dépression respiratoire ou un bronchospasme peut très facilement survenir pendant l’intervention et aggraver l’hypoxie de l’enfant. La grande majorité des hôpitaux pratiquent l’intervention chez un enfant éveillé ou sous anesthésie générale sans respiration spontanée ; l’enfant est alors à la fois exposé à la souffrance et à l’insécurité. Depuis le début des années 1980, le service d’anesthésiologie de notre hôpital utilise une anesthésie générale avec induction lente, conservation de la respiration spontanée et anesthésie de surface suffisante, avec d’excellents résultats. Près de 300 anesthésies pour extraction de corps étrangers trachéaux sont réalisées chaque année. Les patients proviennent de toute la partie orientale de la province du Shandong, jusqu’aux districts et villes à l’ouest de Weifang.

（八）Utilisation d’une pression veineuse centrale basse associée à l’hémodilution normovolémique aiguë lors des interventions hépatiques

Le principal risque d’une hépatectomie est la survenue d’une hémorragie massive. La réduction des pertes sanguines peropératoires et la prévention des complications liées à la transfusion restent des problèmes majeurs de la pratique clinique. Après clampage du pédicule hépatique, le volume des pertes sanguines dépend principalement de la pression veineuse centrale. Si celle-ci peut être maintenue à un niveau bas tout en garantissant la sécurité, le volume des pertes sanguines opératoires peut être considérablement réduit. Après induction réussie de l’anesthésie, un cathéter veineux central et un cathéter artériel radial sont mis en place. Du sang est prélevé par la voie veineuse centrale tandis qu’un volume équivalent de solutions cristalloïdes et colloïdes est perfusé. Pendant l’intervention, une gestion rigoureuse des liquides permet de maintenir la pression veineuse centrale entre 0-5 cmH2O. La diminution contrôlée de la pression veineuse centrale par hémodilution normovolémique aiguë, associée aux avantages de ces deux techniques, réduit efficacement les pertes sanguines et les besoins en sang allogénique lors des résections hépatiques partielles. Actuellement, 90 % des patients de notre hôpital opérés d’une résection hépatique partielle ne nécessitent pas de transfusion de sang allogénique ; chez la plupart des patients, les pertes sanguines peropératoires sont maintenues en dessous de 200 ml. L’objectif d’une véritable préservation sanguine est ainsi atteint et le risque des interventions hépatiques est réduit.

（九）Chirurgie ambulatoire sur le site de la Côte Ouest

La chirurgie ambulatoire est apparue initialement dans les pays développés d’Europe et d’Amérique. Elle consiste à sélectionner des patients répondant à certaines indications et à organiser, sur un ou deux jours ouvrables, leur admission, leur intervention, une brève période d’observation postopératoire, leur récupération et leur sortie ; le patient ne passe pas la nuit à l’hôpital. Il s’agit d’un modèle chirurgical sûr et fiable. Le bloc de chirurgie ambulatoire du site de la Côte Ouest dispose de conditions et d’équipements opératoires avancés, d’anesthésistes plus spécialisés et expérimentés, d’un parcours de soins plus complet et d’un système de suivi postopératoire plus perfectionné. Il réduit considérablement les frais et la durée d’hospitalisation des patients.

4、Techniques médicales

En tant que service d’anesthésiologie d’un grand hôpital général de niveau 3A, le service dispose d’une organisation complète des sous-spécialités cliniques, comprenant notamment l’anesthésie cardiovasculaire, l’anesthésie en chirurgie thoracique, l’anesthésie pour transplantation d’organes, l’anesthésie pédiatrique, l’anesthésie obstétricale et gynécologique, l’anesthésie en chirurgie des brûlures et en chirurgie plastique, l’anesthésie en ophtalmologie, l’anesthésie en oto-rhino-laryngologie et l’anesthésie en chirurgie maxillo-faciale, soit plus de 10 sous-spécialités. Chaque sous-spécialité est dirigée par un médecin titulaire d’un grade professionnel supérieur. Selon la charge de travail de chaque sous-spécialité, 3~6 membres expérimentés lui sont affectés ; ils sont des médecins chefs adjoints et des médecins traitants. Les anesthésistes de chaque sous-spécialité possèdent une riche expérience clinique et les compétences nécessaires pour prendre en charge l’anesthésie de leur sous-spécialité ainsi que les cas graves et complexes relevant des spécialités correspondantes. Ils ont notamment accumulé une vaste expérience dans la gestion des voies aériennes difficiles, la surveillance des pressions invasives, l’analgésie postopératoire et l’anesthésie combinée équilibrée. En 2015, plus de 81 000 anesthésies pour patients hospitalisés ont été réalisées, dont plus de 1 200 interventions cardiaques et plus de 500 interventions robotisées Da Vinci. Le service a également participé à la réanimation et à la prise en charge des urgences dans tous les services de l’hôpital, réalisant plus de 1 000 intubations trachéales et ponctions veineuses profondes.

5. Recherche scientifique et enseignement

Ces dernières années, le service a pris en charge 5 projets de la Fondation nationale des sciences naturelles, plus de 20 projets de recherche scientifique au niveau provincial ou ministériel, ainsi que plusieurs projets d’essais de pharmacologie clinique et de recherche multicentrique. Il a dirigé ou codirigé la rédaction de plus de 10 ouvrages et publié plus de 60 articles dans des revues indexées par le SCI.