Anesteziologie

1、 Prezentare generală a disciplinei

În perioada ocupației germane din 1898 până la începutul perioadei de înlocuire a Germaniei de către Japonia în 1914, anestezia clinică era efectuată de chirurgi. În 1919 a fost înființată sala de operație, cu două mese de operație. În 1946, sala de operație avea 4 asistente medicale, 1 asistentă medicală auxiliară și 2 infirmieri, fără personal specializat în anestezie. În 1955 a fost construită o nouă sală de operație, iar numărul meselor de operație a crescut la 6. În 1959 a fost înființată camera de trezire postanestezică. După 1960 a fost constituită echipa de anestezie, cu 3 membri specializați în anestezie. În 1971, sala de operație a fost separată de departamentul de chirurgie și a fost înființat Departamentul de Anestezie (incluzând echipa de instrumentar și echipa de anestezie), iar numărul personalului specializat în anestezie a crescut la peste 10 persoane.

La sfârșitul anului 1990, sala de operație a fost mutată în clădirea blocului operator nou construit la acea vreme, iar Departamentul de Anestezie a devenit un departament clinic independent. Numărul sălilor de operație a fost extins la 16, cu o medie de peste 20 de intervenții chirurgicale pe zi. În 1999, sala de operație a fost renovată și extinsă, numărul total al sălilor de operație ajungând la 21. În același timp, a fost înființată camera de recuperare postanestezică, cu 4 paturi, iar volumul zilnic al intervențiilor chirurgicale a crescut la peste 30.

Dotarea sălilor de operație ale Departamentului de Anestezie s-a modernizat continuu. Până în 2006, întregul spital dispunea de 32 de săli de operație cu flux laminar și purificare a aerului, la standarde internaționale (dintre care 10 săli de clasă 100). Fiecare sală de operație era echipată cu sisteme de coloane suspendate de înaltă performanță importate, aparate de anestezie și monitoare importate (cu monitorizarea presiunii invazive, a temperaturii corporale și a CO2 la sfârșitul expirului), pompe de injectare cu debit mic, pompe TCI etc. În plus, existau 4 aparate de monitorizare EEG BIS, 4 monitoare pentru gazele anestezice și 1 analizor de gaze sanguine. Spitalul dispunea de 2 aparate de circulație extracorporală Stokey-Shelli fabricate în Germania, 1 aparat complet automat pentru recuperarea celulelor sanguine Cell Saver 5 fabricat în SUA și alte echipamente de înaltă performanță.

În februarie 2007, spitalul a preluat fostul Spital Wanjie și a înființat campusul estic, cu un total de 8 săli de operație (inclusiv 2 săli de operație obstetricală). Până în mai 2007, numărul total al sălilor de operație din întregul spital a crescut la 40, numărul paturilor din camera de recuperare a crescut la 15, iar volumul zilnic al intervențiilor chirurgicale a ajuns la 80~100 de cazuri. În martie 2007, pe baza ambulatoriului de tratamentul durerii al Departamentului de Anestezie, a fost înființat Departamentul de Tratamentul Durerii, cu 12 paturi de spitalizare, iar în aprilie în același an a fost înființată Catedra de Anestezie.

În iulie 2011 a fost deschis campusul de pe Coasta de Vest, cu 21 de săli de operație suplimentare. La sfârșitul anului 2013, numărul sălilor de operație din campusul estic a fost extins la 16, astfel încât numărul total al sălilor de operație din întregul spital a ajuns la 70. Numărul monitoarelor pentru profunzimea anesteziei a crescut la peste 20, cel al aparatelor de recuperare a sângelui la 7, cel al aparatelor de ecografie la 2, cel al analizoarelor de gaze sanguine la 4, cel al laringoscoapelor pentru intubație video la 6, iar cel al bronhoscoapelor flexibile la 6.

Camera de recuperare postanestezică construită și dată în funcțiune în 1999 a fost prima unitate de îngrijire din provincia Shandong care a funcționat conform standardelor moderne. Aceasta a fost dotată cu un set complet de echipamente internaționale de monitorizare și tratament de primă clasă, având un rol major în asigurarea recuperării fără probleme a pacienților după intervențiile chirurgicale, în creșterea siguranței anesteziei și în accelerarea rotației meselor de operație. În prezent, toate unitățile blocului operator din cele trei campusuri au camere de recuperare postanestezică, cu un total de 35 de paturi.

2. Eșalonul de personal

Departamentul de Anestezie are peste 150 de medici anesteziști și peste 100 de asistente medicale de anestezie. Dintre aceștia, 17 sunt medici-șefi, 21 sunt medici-șefi adjuncți, iar 15 sunt asistente medicale-șefe adjuncte. Dintre medici, 27 dețin titlul de doctor, 115 dețin titlul de master, iar 11 s-au întors după studii în străinătate. În cadrul disciplinei există 15 conducători de doctoranzi pentru programele de master și 2 conducători de doctoranzi pentru programele doctorale. În prezent, în fiecare an sunt admiși peste 20 de studenți masteranzi și doctoranzi cu frecvență și peste 10 studenți postuniversitari aflați în activitate.

3、 Caracteristici profesionale

（一）Managementul căilor aeriene dificile

Managementul căilor aeriene dificile reprezintă cea mai provocatoare dificultate tehnică din cadrul Departamentului de Anestezie și are legătură directă cu viața și siguranța pacienților. Dintre cei peste 10.000 de pacienți supuși anual anesteziei generale cu intubație traheală, peste 200 prezintă căi aeriene dificile, dintre care aproape 100 au căi aeriene extrem de dificile. Prin urmare, managementul căilor aeriene dificile a fost întotdeauna inclus ca tehnică standard în instruirea competențelor practice de anestezie ale departamentului. În ultimii ani, în contextul dezvoltării și răspândirii tehnicilor de vizualizare în anestezie, am consolidat în continuare instruirea medicilor de la toate nivelurile, în special instruirea intensivă din etapa de rezidențiat, solicitând ca, înainte de începerea gărzilor independente, aceștia să stăpânească în mod competent procedurile și competențele de bază pentru managementul căilor aeriene dificile.

În conformitate cu „Ghidul și procedurile pentru managementul căilor aeriene dificile” publicate în ultimii ani de ASA și de Societatea Chineză de Anesteziologie, precum și ținând cont de situația concretă a Departamentului de Anestezie al spitalului nostru, am revizuit și perfecționat „Procedura de management al căilor aeriene dificile” a departamentului. Au fost asigurate diverse instrumente și echipamente necesare, inclusiv bronhoscoape flexibile, laringoscoape de forme speciale, laringoscoape video și fibronazofaringolaringoscoape (SOS Viconi). Prin organizarea de prelegeri profesionale, instruiri prin simulare și alte forme de pregătire, am consolidat instruirea medicilor de la toate nivelurile privind utilizarea noilor echipamente, urmărind stăpânirea competentă a metodelor de operare. În activitatea cotidiană, toți medicii anesteziști beneficiază de instruire și exercițiu privind managementul căilor aeriene dificile. De la evaluarea căii aeriene, alegerea planului de anestezie, prevenirea situațiilor neprevăzute și stabilirea planurilor de urgență până la toate celelalte etape, se asigură că toți medicii anesteziști pot aborda cu calm o cale aeriană dificilă, pot aplica tehnicile cu naturalețe, pot alege în mod adecvat tehnica de anestezie și pot utiliza cu competență toate mijloacele necesare, garantând siguranța vieții pacientului și desfășurarea fără probleme a intervenției chirurgicale. Astfel se urmărește reducerea erorilor de anestezie și îmbunătățirea efectului terapeutic.

（二）Monitorizarea presiunilor invazive

Odată cu începerea intervențiilor chirurgicale cardiace în anii 1980, Departamentul de Anestezie al spitalului nostru a fost printre primele din țară care a introdus tehnicile de monitorizare invazivă a presiunii arteriale și a presiunii venoase centrale. La începutul anilor 1990 au fost introduse succesiv și tehnicile de monitorizare a presiunii arteriale pulmonare și a debitului cardiac cu ajutorul cateterului Swan-Ganz. În ultimii ani, odată cu creșterea numărului pacienților supuși unor intervenții chirurgicale complexe și severe, precum transplanturi de organe, intervenții cardiovasculare și intervenții la pacienți cu multiple comorbidități preoperatorii, monitorizarea invazivă arterială și venoasă s-a răspândit treptat. În prezent, aproximativ 30~50 de pacienți pe zi necesită cateterizare și monitorizare arterială și venoasă invazivă. În chirurgia cardiacă, chirurgia spinală, chirurgia toracică, neurochirurgie, chirurgia vasculară, chirurgia hepatobiliară și alte specialități, majoritatea intervențiilor sunt monitorizate de rutină prin monitorizarea invazivă a presiunii arteriale, ceea ce a crescut considerabil siguranța perioperatorie a pacienților și a asigurat stabilitatea hemodinamică intraoperatorie. Au fost evitate evenimentele cardiovasculare și cerebrovasculare induse de fluctuațiile circulatorii majore. Plasarea cateterului Swan-Ganz este utilizată de rutină în transplanturile majore de organe (precum transplantul hepatic și transplantul pulmonar) și în intervențiile cardiovasculare complexe și severe, pentru ghidarea tratamentului perioperator al pacienților, obținându-se rezultate satisfăcătoare.

（三）Tehnica analgeziei postoperatorii controlate de pacient

De la mijlocul anilor 1990, spitalul nostru a fost printre primele din țară care a introdus tehnica PCA pentru analgezia postoperatorie. În ultimii ani, odată cu dezvoltarea tehnicilor de analgezie multimodală, nivelul tehnic al analgeziei postoperatorii s-a îmbunătățit continuu, rezultatele clinice s-au perfecționat, iar satisfacția pacienților a crescut de la an la an. Începând din 2010, sunt efectuate anual peste 20.000 de proceduri de analgezie postoperatorie, sub formă de analgezie intravenoasă controlată de pacient, analgezie epidurală controlată de pacient sau prin administrare unică, analgezie prin bloc nervos și infiltrație cu anestezic local. Pentru managementul analgeziei postoperatorii a fost constituit un grup de management al durerii acute, format în principal din medici și asistente medicale ai Departamentului de Anestezie, cu participarea asistentelor medicale din secții. Membrii grupului vizitează pacienții de două ori pe zi, dimineața și seara, și înregistrează detaliat conținutul vizitei, inclusiv scorul VAS, complicațiile postoperatorii și utilizarea pompei de analgezie. În fiecare dimineață se efectuează predarea de gardă, se comunică prompt cu medicii și asistentele din secții, iar în cazul unor probleme precum declanșarea alarmelor este contactat imediat medicul de gardă pentru rezolvare. Lunar, se utilizează instrumente de management al calității pentru centralizare și pentru îmbunătățirea continuă a calității, iar satisfacția pacienților crește de la an la an. Pe baza tuturor vizitelor, sunt monitorizate cu prioritate secțiile cu un număr mai mare de probleme, precum chirurgia toracică, chirurgia hepatobiliară și obstetrica, rezolvându-se în mod continuu problemele existente, cum ar fi analgezia insuficientă, amețeala, greața și vărsăturile. Setările debitului de fond și ale dozei PCA sunt ajustate prompt, iar pentru problema influențării administrării prin pompă de către durata scurtă a perfuziei după intervențiile obstetricale se efectuează ajustări ale formulei. Prin analiza statistică a 2.000 de pacienți cu analgezie postoperatorie au fost centralizate 8 formule, în cadrul cercetării privind analgezia postoperatorie individualizată. Rezultatele sunt în curs de prelucrare statistică. Articolul „Aplicarea instrumentelor de management al calității în analgezia postoperatorie” a fost publicat. Departamentul de Anestezie a organizat, de asemenea, cursuri de formare pentru asistentele medicale specializate în tratamentul durerii din întregul spital și a înființat saloane fără durere. Se solicită evaluarea durerii pentru fiecare pacient, iar Departamentul de Oncologie a fost desemnat salon demonstrativ național pentru tratamentul durerii.

(四) Tehnica anesteziei combinate TCI sub monitorizare BIS

Administrarea concomitentă sau combinată a medicamentelor în timpul anesteziei a devenit o tehnică importantă a anesteziologiei moderne și reprezintă, de mulți ani, o tehnică anestezică de rutină în Departamentul de Anestezie al spitalului nostru, fiind utilizată cu succes în intervențiile chirurgicale din diverse specialități. Aceasta include anestezia intravenoasă combinată și anestezia combinată intravenoasă și inhalatorie, denumită și „anestezie echilibrată”. Tehnica anesteziei combinate are un rol extrem de important în creșterea calității anesteziei, perfecționarea artei anesteziei, asigurarea siguranței pacientului și reducerea costurilor medicale. Administrarea concomitentă a medicamentelor nu numai că permite valorificarea la maximum a caracteristicilor farmacologice ale fiecărui anestezic, completându-se reciproc, ci poate reduce și dozele diferitelor medicamente și efectele adverse corespunzătoare, făcând utilizarea clinică a medicamentelor mai științifică și mai rațională. Anestezia intravenoasă și inhalatorie combinată este reprezentantul tipic al anesteziei echilibrate și poate evidenția pe deplin avantajele proprii ale anesteziei intravenoase și inhalatorii, reprezentând o elevare a tehnicii anestezice (anesthetic technique) la arta anesteziei (anesthetic art). În ultimii ani, odată cu dezvoltarea medicamentelor anestezice și a tehnicilor de monitorizare, am introdus, în combinație cu activitatea de cercetare clinică, tehnica anesteziei combinate cu perfuzie țintită de propofol sub monitorizare BIS, investigând din punct de vedere clinic interacțiunile dintre medicamentele anestezice. Rezultatele cercetării au fost evaluate de experți ca fiind la nivel internațional avansat și au primit Premiul pentru Progres Științific și Tehnologic al provinciei Shandong. Astfel, nivelul tehnic al anesteziei combinate echilibrate din spitalul nostru s-a îmbunătățit semnificativ, atingând un nivel de lider la nivel național și crescând calitatea și siguranța anesteziei. În 2012 au fost efectuate peste 20.000 de cazuri de anestezie combinată echilibrată, toate cu rezultate bune.

(五) Tehnica transfuziei autologe intraoperatorii

Începând din 1993, Departamentul de Anestezie al spitalului nostru a fost primul care a aplicat tehnica transfuziei autologe prin hemodiluție izovolemică acută la pacienții supuși intervențiilor cardiovasculare. În 1994 a fost importat primul aparat complet automat pentru reinfuzia sângelui autolog din China continentală (Cell Saver ４), fiind introdusă tehnica reinfuziei intraoperatorii a sângelui autolog. În ultimii ani, deoarece aprovizionarea cu sânge nu a putut satisface cu mult necesarul clinic de sânge, desfășurarea intervențiilor chirurgicale și resuscitarea pacienților critici au fost afectate, iar în orașul Qingdao s-au produs frecvent „crize ale sângelui”. Din acest motiv, în ultimii ani, Departamentul de Anestezie al spitalului nostru a intensificat activitatea de transfuzie autologă, a suplimentat numărul aparatelor de recuperare a sângelui și a consolidat instruirea tehnică prin organizarea de cursuri, astfel încât mai mulți medici anesteziști să stăpânească această tehnică. În prezent, toți rezidenții din Departamentul de Anestezie cu o vechime de peste trei ani pot efectua competent transfuzia autologă prin hemodiluție izovolemică acută și pot utiliza aparatul de recuperare a sângelui. Prin urmare, numărul cazurilor de reinfuzie intraoperatorie a sângelui a crescut semnificativ, înregistrând o creștere considerabilă față de anii anteriori. Până în august 2014, Departamentul de Anestezie dispunea de 7 aparate de recuperare a sângelui, iar volumul lunar de sânge autolog reinfuzat depășea 20000 ml. În paralel cu creșterea continuă a volumului intervențiilor chirurgicale, numărul și cantitatea transfuzărilor de sânge alogen au scăzut semnificativ, ceea ce a atenuat eficient presiunea asupra aprovizionării cu sânge din Qingdao și a generat beneficii sociale și tehnice importante, primind recunoaștere și aprecieri înalte din partea societății.

(六) Anestezia pentru bypassul coronarian cu cord bătând

Pe baza experienței acumulate prin aplicarea cu succes, în anii 1990, a anesteziei pentru bypassul coronarian cu circulație extracorporală, începând din 2000 am efectuat independent anestezia pentru bypassul coronarian cu cord bătând. Numărul cazurilor a crescut de la 30~50 pe an la peste 200 pe an în ultimii ani, pacientul cu vârsta cea mai înaintată având 84 de ani. Tehnica de recuperare a sângelui intraoperator este aplicată de rutină; jumătate dintre pacienții supuși intervenției nu necesită transfuzie de sânge alogen. La pacienții critici se utilizează de rutină monitorizarea cu cateter Swan-Ganz și ecocardiografia transesofagiană, ceea ce a crescut considerabil nivelul managementului și monitorizării anestezice, a îmbunătățit rezultatele intervenției și a atins un nivel de lider la nivel național.

(七) Anestezia pentru extragerea corpilor străini traheali

Corpii străini traheali apar cel mai frecvent la copiii cu vârsta de 1-3 ani. Obstrucția traheei sau a bronhiei principale de către corpul străin provoacă hipoxie de diferite grade. Dificultatea anesteziei constă în controlul dificil al profunzimii anesteziei; în timpul intervenției pot apărea cu mare ușurință deprimarea respiratorie sau bronhospasmul, agravând hipoxia copilului. Majoritatea spitalelor efectuează intervenția în stare de veghe sau sub anestezie generală fără respirație spontană, ceea ce este atât dureros, cât și nesigur pentru copil. De la începutul anilor 1980, Departamentul de Anestezie al spitalului nostru a utilizat metoda anesteziei generale cu inducție lentă, menținerea respirației spontane și anestezie de suprafață adecvată, obținând rezultate foarte bune. Anual sunt efectuate aproape 300 de anestezii pentru extragerea corpilor străini traheali. Pacienții provin din regiunea estică a provinciei Shandong, până la districtele și orașele din vest, inclusiv Weifang.

(八) Utilizarea presiunii venoase centrale scăzute combinată cu hemodiluția izovolemică acută în chirurgia hepatică

Cel mai mare risc al rezecției unui lob hepatic este apariția unei hemoragii masive. Modul de reducere a sângerării intraoperatorii și de evitare a complicațiilor provocate de transfuzie rămâne o problemă majoră în activitatea clinică. După clamparea pediculului hepatic, volumul sângerării este determinat în principal de presiunea venoasă centrală. Dacă presiunea venoasă centrală poate fi menținută la un nivel scăzut, cu asigurarea siguranței pacientului, volumul sângerării operatorii poate fi redus semnificativ. După inducerea cu succes a anesteziei se efectuează cateterizarea venei centrale și a arterei radiale. În timp ce se recoltează sânge prin cateterul venos central, se administrează o cantitate echivalentă de soluție cristaloidă-coloidă. Printr-un management strict al fluidelor intraoperatorii, presiunea venoasă centrală este menținută la 0-5cmH2O. Prin hemodiluția izovolemică acută se realizează o reducere controlată a presiunii venoase centrale. Combinarea avantajelor celor două tehnici reduce eficient volumul sângerării și necesarul de sânge alogen în rezecția hepatică. În prezent, 90% dintre pacienții din spitalul nostru supuși rezecției parțiale hepatice nu necesită transfuzie de sânge alogen, iar la majoritatea pacienților volumul sângerării intraoperatorii este menținut sub 200ml. Astfel, se atinge obiectivul real al conservării sângelui și se reduce riscul intervențiilor chirurgicale hepatice.

(九) Chirurgia de zi în campusul de pe Coasta de Vest

Chirurgia de zi a apărut inițial în țările dezvoltate din Europa și America. Aceasta se referă la un model chirurgical sigur și fiabil, în cadrul căruia pacienții care îndeplinesc anumite indicații sunt internați, operați, observați pentru scurt timp după operație, recuperați și externați într-un interval de una până la două zile lucrătoare, fără a rămâne peste noapte în spital. Sala de chirurgie de zi din campusul de pe Coasta de Vest dispune de condiții și echipamente moderne de sală de operație, medici anesteziști mai specializați și cu experiență bogată în anestezie, un circuit medical mai bine pus la punct și un sistem mai complet de urmărire postoperatorie. Acestea reduc considerabil costurile și durata spitalizării pacienților.

4. Tehnici medicale

În calitate de Departament de Anestezie al unui spital general terțiar de mari dimensiuni, acesta dispune de toate subspecialitățile clinice necesare, inclusiv anestezie cardiovasculară, anestezie pentru chirurgia toracică, anestezie pentru transplantul de organe, anestezie pediatrică, anestezie obstetrico-ginecologică, anestezie pentru arsuri și chirurgie plastică, anestezie oftalmologică, anestezie pentru otorinolaringologie, anestezie pentru chirurgia orală și maxilo-facială și peste 10 alte subspecialități. Fiecare subspecialitate are un medic cu grad profesional superior în funcția de coordonator. În funcție de volumul de activitate al fiecărei subspecialități, sunt repartizați 3~6 membri de bază, formați din medici-șefi adjuncți și medici specialiști. Medicii anesteziști din toate subspecialitățile au o experiență clinică și competențe bogate în gestionarea anesteziei specifice subspecialității și a cazurilor critice și dificile din specialitățile corespunzătoare. În special în ceea ce privește managementul căilor aeriene dificile, monitorizarea presiunilor invazive, analgezia postoperatorie și anestezia combinată echilibrată, a fost acumulată o experiență bogată. În 2015 au fost efectuate peste 81000 de anestezii pentru intervenții chirurgicale la pacienți internați, dintre care peste 1200 de intervenții cardiace și peste 500 de intervenții chirurgicale robotice Da Vinci. Departamentul a sprijinit toate secțiile spitalului în resuscitarea și reanimarea pacienților și a efectuat peste 1000 de intubații traheale și cateterizări venoase profunde.

5. Cercetare științifică și educație

În ultimii ani, departamentul a participat la 5 proiecte finanțate de Fondul Național pentru Științele Naturii, la peste 20 de proiecte de cercetare științifică la nivel provincial și ministerial, precum și la mai multe proiecte de cercetare de farmacologie clinică și proiecte de cercetare multicentrice. A fost autor principal sau coautor principal al peste 10 lucrări și a publicat peste 60 de articole indexate în SCI.